维持性血液透析患者高通量血液透析治疗后生存率的meta分析

李儒刚 廖湘平

[摘要] 目的 对采用HFHD（高通量血液透析）治疗的MHD（维持性血液透析）患者的生存率研究状况进行探讨。方法 在中国知网、万方数据、维普等电子数据库中检索HFHD治疗对MHD患者生存率影响的PCT（前瞻性对照试验）和RCT（临床随机对照实验）的研究报道，并运用优势比进行计算。结果 ①本次研究共纳入1个PCT和3个RCT共2887例患者进行研究，4个实验均对HFHD和LFHD（低通量血液透析）对MHD患者的生存率影响进行了对比分析。和LFHD对比，HFHD治疗的生存率没有显著提升（P>0.05）。同时，两组的心血管死亡率和住院率无明显差别（P>0.05）。结论 MHD患者经HFHD治疗对其生存率无改善，也不能有效降低患者的住院率和死亡率。

[关键词] MHD；HFHD；生存率；meta分析

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（a）-0065-02

目前，MHD是CKD（慢性肾脏病）患者首选的肾脏替代疗法，在所有透析治疗中，所占比例超过80%[1]。随着血液透析技术水平的不断提升，MHD患者的生活质量得到了极大改善，但其生存率却没有明显提高，死亡率较高。导致MHD死亡率较高的因素有很多，其中最直接的因素就是肾功能丢失引起的毒物滞留。已有大量研究证明，小分子毒素没有被彻底清除是导致MHD患者死亡的主要原因[2]。之前，有大量回顾性研究报道显示，HFHD能够提高MHD患者的生存率。但是近几年的研究却发现HFHD的作用并没有充分显现。为了探讨HFHD是否对改善MHD患者的生存率具有显著作用，本文展开了如下研究。

1 资料与方法

1.1 检索方法

将HFHD、MHD、生存率作为关键词，对中国知网、万方数据、维普等电子数据库进行检索，截止时间为2009年6月，共检索到237篇文献，剔除63篇综述和以透析器为研究对象的37篇，共100篇，剩余137例与主题直接相关的文献。然后从中去除21篇回顾性研究、观察性研究，52篇非HFHD和LFHD比较研究，27篇观察终点非死亡研究和33篇再分析研究，共计133篇，剩余4篇PCT和RCT入选。

1.2 研究方法

对从数据库检索出的文献质量进行评估，需安排专门的研究者完成该项工作，其内容主要包括是否随机、研究方法等，并根据相关标准对PCT和RCT进行划分。将带有随机分配字眼的对照实验纳入RCT研究[3]。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0软件对本组研究数据进行分析，计数资料用%表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。Meta分析采用RevMan 4.3软件完成。

2 结果

2.1 原始数据分析

本次研究共纳入1个PCT和3个RCT共2887例患者进行研究，4个实验均对HFHD和LFHD（低通量血液透析）对MHD患者的生存率影响进行了对比分析。和LFHD对比，HFHD治疗的生存率没有显著提升（P>0.05）。同时，两组的心血管死亡率和住院率无明显差别（P>0.05）。见表1。

3讨论

过去，已经报道的回顾性研究对HFHD疗法对MHD患者的治疗效果进行了过高的估计。最近发表的PCT和RCT研究报道中，大多数结果都没有体现出HFHD疗法对改善MHD患者预后生存率的作用。在本次研究中，我们通过全面检索各大数据库，对符合条件的PCT和RCT文献进行了meta分析，虽然HFHD对β-2MG的清除率显著高于LFHD，但是却无法证实这种方法能够降低MHD患者的死亡率，提高其生存率；同时，这种治疗方法是否能改善MHD患者的心血管死亡率，控制住院率仍有待进一步研究。

在Locatelli等人的研究中，HFHD的生存率为76.61%，其死亡风险低于50%。同时，在所有的糖尿病患者中，HFHD治疗的患者，其死亡率降低约38%。这一结果提示，糖尿病合并血清蛋白较低的患者采用HFHD治疗，可能取得更加显著的临床疗效，对生存率的改善作用更加明显。

和普通的透析治疗相比，Kannaiyan 等人的研究发现，HFHD和HDF（血液透析滤过）对于β-2MG具有较好的清除率[4]。Traut等人研究结果显示，HFHD治疗方法具有较高的β-2MG清除率，和LFHD的疗效相比，HFHD明显较高，且组间差异显著，经统计学分析有意义（P<0.05）[5]。这些文献报道资料都认为，MHD患者经HFHD治疗，可以显著改善β-2MG的清除率。但是由于各个文献采用的表达方式各不相同，具有较大的差异性，很难统一单位，所以无法对其展开合并研究。

Meta分析最显著的特点就是客观性显著，这主要是因为这种分析方法可以对RCT的质量进行严格挑选，并实现大范围内的文献检索和分析。在此次研究中，共选择了1个PCT和3个RCT，对HFHD治疗患者的生存率、心血管病死亡率和平均住院率等临床治疗效果指标进行了对比分析。其中Chauveau采用PCT方法，尽管不属于RCT实验对照研究，但是契合了本次研究的选择标准。通过分析纳入研究的4个文献报道来看，它们的病例选择标准和疗效评价采用的标准基本一致，所以得出的结论具有较高的可信度。但是本次研究也存在一定的缺陷，即選择的文献资料较少，文献的整体质量存在差异，甚至可能存在发表偏倚，对于研究结果都会产生影响。

从当前Meta分析的研究方法来看，MHD患者分别经HFHD和LFHD治疗的RCT研究都是由HEMO和MPO设计。我们在HEMO试验中发现，无法得出MHD患者经HFHD治疗的效果显著优于LFHD治疗的相关结论。同时，由于这种方法本身就具有一定的局限性，所以会对HFHD治疗组的检验结果产生稀释影响。后来，我们的在此研究的基础上对其展开了多次Post Hoc实验，结果显示，某些特殊MHD患者经过HFHD治疗可以取得一定的疗效，最有可能的原因有：①HFHD对于心血管疾病具有一定的保护作用；②对于透析时间较长的患者新发现脑血管疾病而言，采用HFHD具有很好的保护作用。同时，MPO 研究通过多入选者进行研究发现，也没有得出 HFHD疗法治疗MHD患者的效果显著优于 LFHD疗法的结论，假如患者的血清白蛋白低于40 g/L时，显示HFHD的生存率会升高51%。

HFHD疗法之所以对β-2MG等中分子具有很好的清除作用，是因为它可以有效通过半透膜弥散，还有就是内超滤和透析器的吸附作用。HFHD透析器的超滤参数很高，只需要很小的跨膜压就能够满足脱水的要求[6]。

综上所述，MHD患者经HFHD治疗对其生存率无改善，也不能有效降低患者的住院率和死亡率。由此可知，采用HFHD治疗MHD患者能够改善其生存率仍需要进一步研究，但是在一些特殊MHD患者中采用该疗法也是合理的。由于这些报道都是由随机对照的分析得出的，等级水平有限，还需要大量的大样本临床实验予以证实。

[参考文献]

[1] 姜国涛，许戎，左力.高通量血液透析对维持性血液透析患者生存率影响的Meta分析[J].中国血液净化，2010，1（5）：12-18.

[2] 侯国存，李静，孙秀丽，等.在线血液透析滤过对维持性血液透析患者生存率影响的Meta分析[J].中国血液净化，2014， 5（32）：372-376.

[3] 唐学琴，陈泽君，甘华，等.维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进阿法骨化醇冲击治疗的Meta分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，2（19）：128-135.

[4] 张颖莹，李晓珺，刘峰，等.高通量血液透析对维持性血透患者预后影响的meta分析[J].上海交通大学学报（医学版），2014，6（28）：836-841，858.

[5] 常明.The clincal research of high-flux hemodialysis for improvement of prognosis in patients with uremia[J]. China Medical Abstracts（Internal Medicine），2013（1）：53-54.

[6] Hepatitis B viral infection in maintenance hemodialysis patients：A three year follow-up[J].World Journal of Gastroenterology，2007（45）：6037-6040.

（收稿日期：2015-07-15）