内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病的疗效观察

赵亚静　卢　英

内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病的疗效观察

赵亚静卢英

目的探讨内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病的临床疗效。方法选取我院自2009年12月至2014年10月收治入院的杜氏病患者64例，随机分为观察组及对照组各32例，对照组采用内镜下氩离子血浆凝固术进行治疗，观察组在对照组的基础上联合钛夹治疗，对比两组首次止血成功率，再次出血发生率，转手术率。结果本研究64例出血部位分布在胃体54例，占84.4%，其中胃体前壁18例，胃体后壁36例，多发生于胃上部小弯侧，多在胃食管交界处6 cm内；贲门4例，十二指肠6例。观察组与对照组在首次止血成功率上比较差异无统计学意义（字2=0.17，P＞0.05），在再次出血发生率及转手术率比较差异具有统计学意义（字2分别为3.16，1.12，P均＜0.05）。结论内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病可明显降低再出血发生率及转手术率，是杜氏病的理想治疗方式。

杜氏病；氩离子血浆凝固术；内镜治疗；钛夹

杜氏病（Dieulafoy disease，DD）是上消化道大出血的原因之一，是由胃黏膜下恒径小动脉破裂出血引起的，虽然发病率较低，但起病急，出血部位隐匿，较难诊断，且出血量大，易反复，病死率高，国外研究资料统计其占上消化道出血死亡人数的20%左右［1-2］。杜氏病的发病可在胃肠道的任何部位，但以近端胃较为常见，大部分患者发病时无明显诱因，突然出现大量出血至休克［3］。近年来，由于内镜技术的不断发展及普及，内镜已经成为诊断及治疗杜氏病的首选方法，但国内关于内镜治疗杜氏病的报道仍不多见。本研究采用内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病取得了较好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院自2009年12月至2014年10月收治的杜氏病64例，随机分为观察组及对照组各32例，观察组男20例，女12例，年龄38～74岁，平均（57.4±14.5）岁，病程（10.2 ±2.4）h，出血次数2.26±0.78，对照组男21例，女11例，年龄40～75岁，平均（58.2±13.9）岁，病程（10.6±2.5）h，出血次数2.16±0.81，两组患者在年龄，性别，病程及出血次数上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经过我院医学伦理委员会批准。

二、方法

所有患者术前均进行止血，抑酸，补充血容量等治疗，完善血常规，心电图，凝血功能，血型，肝肾功能等相关检查，全程采取心电，血氧监护。

对照组采用内镜下氩离子血浆凝固术进行治疗。应用胃镜发现病灶后在内镜钳道置入氩离子凝固术导管，随后伸出电镜前端，在病灶上方约0.5 cm处进行氩离子血浆凝固术治疗，每次1～3 s，直至病灶表面出现泛白，黄甚至出现黑色为止（图1）。

图1　氩离子血浆凝固术治疗内镜所见（a：胃出血灶；b：行氩离子血浆凝固术后病灶表面出现白色）

观察组在对照组的基础上联合钛夹治疗。在氩离子血浆凝固术治疗后经内镜针道置入钛夹持放器，调整适当角度将钛夹两侧钳夹对准凝固后的病灶，顶上黏膜后加压收紧，放置1～2枚钛夹。

所有患者术后均采取禁食3 d，并给予PPI 80 mg静脉滴注3 d后，采用40 mg维持治疗，对再次发现岀血的患者立即再次进行胃镜治疗，寻找病灶并再次应用相同方法进行止血治疗，若仍无好转则转手术治疗。对首次止血失败的患者给予剔除处理，即不再纳入后续再次出血发生率或转手术率的资料统计。

三、观察指标

首次止血成功：指术后出血立即停止，术后24 h内无活动性出血征象（呕血或黑便，大便潜血阳性）。再出血发生：指术后7 d内出现活动性出血征象，或出现休克体征，经内镜观察发现出血病灶。转手术：指再出血发生后经内镜观察治疗后仍出现出血征象的患者。

四、统计学方法

应用SPSS 16.02进行统计学处理，计数资料以%表示，采用字2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。对于观察值＜5的数据，使用fisher精确概率法进行处理。

结果

一、杜氏病的好发部位

本研究64例出血部位分布在胃体54例，占84.4%，其中胃体前壁18例，胃体后壁36例，多发生于胃上部小弯侧。多在胃食管交界处6 cm内；贲门4例；十二指肠6例。

二、两组疗效比较

观察组与对照组在首次止血成功率上比较差异无统计学意义（字2=0.17，P＞0.05），在再次出血发生率及转手术率比较差异具有统计学意义（字2分别为3.16，1.12，P均＜0.05），见表1。

表1　两组疗效比较［n（%）］

讨论

杜氏病是临床上引起上消化道出血的少见原因，大多数临床医师对其认识不足，给疾病的诊断带来困难［4］。杜氏病目前的发病机制仍不明确，国外研究近年来认为杜氏病可能是一种先天性的血管畸形，杜氏病患者的血管在黏膜下不形成毛细血管，而形成畸形动脉或动脉瘤，一旦黏膜损伤即可引发大出血［5］。杜氏病的临床特征为正常黏膜的针尖样糜烂，伴反复，周期性出血。Gómez等［6］人研究发现杜氏病好发于胃小弯侧，这与本研究结果基本一致。本研究发现，64例出血部位分布在胃体54例，占84.4%，其中胃体前壁18例，胃体后壁36例，多发生于胃上部小弯侧。且本研究结果还发现其多发于胃食管交界处6 cm内，但由于样本量较少，还需进一步研究证实。

既往临床医师对于该病的治疗均采用手术治疗，近年来由于内镜技术不断发展，内镜治疗已逐渐成为治疗杜氏病的首选方法［7］。内镜治疗包括注射，微波，高频电凝，热探头，圈套器，止血夹等。注射治疗是治疗杜氏病的最常见方法，其在病灶周围注射硬化剂后，增加周围压力压迫血管形成血栓达到止血目的，但硬化剂本身可能增加黏膜损伤范围及程度，易诱发再出血或医源性溃疡，严重的甚至可能引起穿孔，且由于硬化剂导致周围酸浓度增加，易造成血栓溶解导致再出血［8］。内镜下氩离子血浆凝固术（Argon Plasma Coagulation，APC）利用离子化传导由钨丝电极产生高频电能，传导至组织造成组织水分蒸发，蛋白产生凝固反应，组织痉挛止血［9］。目前针对杜氏病的治疗中，大多数为单独使用氩离子血浆凝固术，且具有一定的疗效，例如，Dalar等［10］研究显示，单独使用氩离子血浆凝固术治疗杜氏病可有效降低再次出血发生率及转手术率，这与本研究结果基本一致。但薛祥龙等［11］研究发现，单独使用氩离子血浆凝固术治疗杜氏病成功率可达92%，再出血仅8%，该结果略优于本研究的对照组结果，究其原因，可能由于个体差异，样本量等原因所致。钛夹的止血机制与止血钳效果基本相同，其可有效钳夹出血部位末端。内镜下钛夹钳夹可直接钳夹肉眼可见出血灶，经炎症反应形成肉芽组织达到止血目的，1～3周后钛夹自动脱落［12］。本研究选择内镜联合钛夹进行止血，与传统的单一治疗方法相比具有一定的创新性。并且，本研究结果发现内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病较单用血浆凝固术在首次止血成功率上比较差异无统计学意义，在再次出血发生率及转手术率比较差异具有统计学意义，也证实了本方法与传统方法相比具有更好的疗效。

内镜下氩离子血浆凝固术联合钛夹治疗杜氏病可明显降低再出血发生率及转手术率，是杜氏病的理想治疗方式。

1Lara LF，Sreenarasimhaiah J，Tang SJ，et al.Dieulafoy lesions of the GI tract：localization and therapeutic outcomes.Dig Dis Sci，2010，55（12）：3436-3441.

2Lim W，Kim TO，Park SB，et al.Endoscopic treatment of dieulafoy lesions and risk factors for rebleeding.Korean J Intern Med，2009，24（4）：318-322.

3Njeru M，Seifi A，Salam Z，et al.Dieulafoy lesion：a rare cause of gastrointestinal bleeding.South Med J，2009，102（3）：336-337.

4王斌，郑亚安.Dieulafoy溃疡15例临床特征.中华急诊医学杂志，2013，22（9）：1030-1033.

5Isik A，Alimoglu O，Okan I，et al.Dieulafoy lesion in the stomach. Case Rep Gastroenterol，2008，2（3）：469-473.

6Gómez V，Kyanam Kabir Baig KR，Lukens FJ，et al.Novel treatment of a gastric Dieulafoy lesion with an over-the-scope clip.Endoscopy，2013，45（Suppl 2UCTN）：E71.

7陈庆永，陈立波.Dieulafoy病变致急性消化道大出血的综合治疗.中华普通外科杂志，2012，27（11）：916-919.

8崔俊，刘运祥，吴承荣，等.内镜治疗胃肠道Dieulafoy病出血77例.世界华人消化杂志，2008，16（17）：1946-1950.

9Milashka M，Calomme A，Van Laethem JL，et al.Sixteen-year follow-up of Barrett′s esophagus，endoscopically treated with argon plasma coagulation.United European Gastroenterol J，2014，2（5）：367-373.

10 Dalar L，Sökücü SN，Özdemir C，et al.Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of Dieulafoy disease.Respir Care，2015，60（1）：e11-13.

11薛祥龙.内镜下治疗Dieulafoy病25例.东南国防医药，2013，15（6）：568，572.

12杨龙.Dieulafoy病的急诊金属止血夹钳夹止血治疗体会.中国内镜杂志，2005，11（z1）：218-220.

2015-07-23）

（本文编辑：张强）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.023

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赵亚静，E-mail：zhaoyajing_6233@163.com