血管内介入治疗椎-基底动脉夹层动脉瘤的体会

解 锋李旭华*

（1 山东兰陵县人民医院神经外科，山东 兰陵 277700；2 山东临沂市人民医院神经内科，山东 临沂 276000）

血管内介入治疗椎-基底动脉夹层动脉瘤的体会

解 锋1李旭华2*

（1 山东兰陵县人民医院神经外科，山东 兰陵 277700；2 山东临沂市人民医院神经内科，山东 临沂 276000）

血管；介入治疗；椎-基底动脉夹层动脉瘤

自发性椎动脉-基底动脉夹层动脉瘤的年发生率在1～1.5/10万人口［1］，80%发生在30～50岁人群，但其病死率可接近70%［2］。2011年4月至2014年5月兰陵县人民医院通过血管内介入共治疗椎-基底动脉夹层动脉瘤40例，总结体会如下。

1　对象与方法

1.1 对象：2011年4月至2014年5月连续纳入椎基底动脉夹层动脉瘤患者共40例，男22例，女18例，年龄为9～73岁，平均年龄（52±6.8）岁；夹层动脉瘤位于椎动脉28例（男15例，女13例），位于基底动脉11例（男6例，女5例），椎-基底多发夹层动脉瘤1例，男55岁。Hunt-Hess分级：未破裂0级20例、Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级5例、Ⅳ级3例；合并高血压13例，合并糖尿病3例。20例表现为突发头痛，其中13例伴恶心、呕吐，17例因眩晕起病，2例因听力下降就诊，5例有视物模糊，15例合并有短暂意识障碍，4例患者伴行走不稳、轻度偏瘫、吞咽困难或痛温觉减退，所有患者均无明确外伤病史。

1.2 影像学检查：40例患者均接受头部CT检查，证实有20例蛛网膜下腔出血，有3例脑室积血。12例接受头部MRI检查，4例显示枕叶和小脑半球梗死。10例接受MRA检查，21例接受CTA检查，40例术前均行DSA检查，夹层动脉瘤位于基底动脉11例，位于椎动脉28例，椎-基底动脉多发夹层动脉瘤1例。其中2例椎动脉夹层动脉瘤合并同侧椎开口狭窄，对侧椎动脉闭塞。

1.3 治疗方法：40例血管内介入治疗椎基底动脉夹层动脉瘤均为择期手术。单纯弹簧圈栓塞椎动脉夹层动脉瘤6例，采用支架辅助栓塞动脉瘤及载瘤动脉并保护PICA5例，闭塞椎动脉14例，双导管技术+球囊闭塞动脉瘤及载瘤动脉2例，球囊辅助闭塞动脉瘤及载瘤动脉1例，双导管闭塞动脉瘤及载瘤动脉1例。基底动脉夹层动脉瘤双支架技术7例，椎动脉夹层动脉瘤双支架1例。2例椎动脉夹层动脉瘤合并同侧椎开口狭窄，对侧椎动脉闭塞，用支架辅助动脉瘤栓塞保持载瘤动脉通畅+椎开口支架成形术。支架术前给予口服抗血小板药物治疗3 d：阿司匹林肠溶片100 mg，1次/天，氯吡格雷75 mg，1次/天；支架术后抗凝3 d，低分子肝素钙0.4 mL，1H/d，术后1个月双抗血小板，即阿司匹林肠溶片100 mg，1次/天，氯吡格雷75 mg，1次/天；术后3个月单抗血小板，氯吡格雷75 mg，1次/天。

2　结　果

40例椎-基底动脉夹层动脉瘤均无死亡病例，遗留轻度偏瘫6例，视物模糊4例。随访26例，复发2例，其中1例为基底动脉夹层动脉瘤支架辅助栓塞术后1年复发，再次行支架辅助栓塞术，另1例为椎动脉支架辅助栓塞术后，术后1年复查，发现基底动脉瘤及对侧椎动脉夹层动脉瘤。患者影像示意图见图1～6。

图1 头部CTA示左椎动脉夹层动脉瘤，夹层动脉瘤均累及小脑后下动脉开口处，且位于小脑后下动脉远端

图2 三维DSA示左椎动脉夹层动脉瘤与小脑后下动脉的关系，夹层动脉瘤累及小脑后下动脉开口处，且位于小脑后下动脉远端

图3 椎动脉夹层动脉瘤支架辅助下动脉瘤栓塞术示意图：先将支架一端放入小脑后下动脉起始部，另一端放在病变侧椎动脉近端内，再在椎动脉动脉瘤腔内填塞弹簧圈

图4 支架辅助下动脉瘤栓塞术后左椎动脉前后位造影显示小脑后下动脉显影良好，椎动脉夹层动脉瘤及远端闭塞不显影

图5 支架辅助下动脉瘤栓塞术后右椎动脉前后位造影显示右椎动脉及基底动脉显影良好，左椎动脉夹层动脉瘤及近端不显影

图6 术后6个月复查头部DSA，左椎动脉前后位造影示病变侧椎动脉夹层动脉瘤未见复发，其动脉瘤远端不显影，同侧PICA血管充盈良好，未见支架内狭窄

3　讨　论

近年来，随着影像学技术的不断进步，椎-基底动脉夹层动脉瘤的发现率明显提高。颈枕部疼痛是椎动脉夹层动脉瘤起病时的常见症状，根据病变的临床表现主要可分为椎-基底动脉系统缺血及蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）两类。椎-基底动脉系统缺血临床症状类似Wallenberg综合征或一侧延髓病变，表现为眩晕、行走不稳、向病侧跌倒、吞咽困难和对侧痛、温觉丧失等后循环缺血、梗死症状［3］。一般认为以缺血为主要表现者大多预后良好，而破裂的椎动脉夹层动脉瘤再出血率可达50%～70%，致死致残率很高。因此对于破裂动脉瘤应积极行手术或介入治疗以避免致命的再出血［4-6］。

椎-基底动脉夹层动脉瘤发病率较低，多见于成年人及老年人，往往为梭形或夹层动脉瘤，椎动脉夹层动脉瘤多位于PICA近端，少数位于PICA远端，极少数可累及PICA开口处。

椎动脉夹层动脉瘤的治疗手段包括手术治疗及血管内治疗，手术方式主要为夹层近段椎动脉夹闭、动脉瘤包裹术和动脉瘤孤立术，必要时还需联合颅内外动脉吻合术。但椎动脉夹层动脉瘤因无真正的瘤颈，不适合行瘤颈夹闭术，且椎动脉近端夹闭术和动脉瘤包裹术均不能完全消除再出血风险，而孤立手术较困难，并发症发生率也较高［6］。椎动脉PI CA段之后，邻近Ⅸ～Ⅻ对脑神经，而且该段动脉瘤多为中大型、巨大型占的比例较大。因此，颅内段椎动脉动脉瘤的手术治疗极为困难，而且病死率及致残率很高。

近年来，随着血管内治疗技术和栓塞材料的不断改进，接受血管内治疗的病例数量不断增多，并取得了较好的结果，越来越多的学者主张行血管内治疗颅内动脉瘤，对宽颈动脉瘤、椎基动脉夹层动脉瘤，更体现出其优势。血管内治疗已成为该类患者的主要治疗方式之一。单纯椎动脉近端闭塞简便有效，但不能保证闭塞术后无迟发脑缺血和再破裂风险。而同时闭塞动脉瘤及椎动脉（内孤立）能将夹层动脉瘤隔绝于血循环之外，被认为是较为理想的治疗方法，但尽管如此，仍偶有动脉瘤复发报道［7-8］。上述方法适合梭形、巨大动脉瘤，无法或不适合瘤内栓塞者，要求侧支循环代偿充分，球囊试验阴性。但均牺牲了载瘤动脉通畅，对于对侧椎动脉发育不良难以代偿，或需要孤立血管节段，有重要穿支血管发出时应用受限，对于双侧病变者闭塞一侧椎动脉也应十分慎重。血管内支架技术的出现则为上述难治性病变提供了新的治疗途径。其既保存了载瘤动脉的通畅，同时支架本身具有改变局部血流动力学及促进内皮增生的效应，能促进动脉瘤的闭塞和内皮修复。然而。单纯应用支架技术在治疗椎动脉夹层动脉瘤中也存在一些局限性。部分椎动脉夹层动脉瘤由于瘤腔过浅或累及PICA等重要分支时限制了弹簧圈栓塞而仅能行单纯支架植入术［9］。血管内裸支架结合弹簧圈技术是治疗椎动脉夹层动脉瘤一种重要手段，但其费用昂贵、手术风险相对较大及技术难度相对较高，特别是对于宽颈、巨大或夹层颅内动脉瘤治疗尤为如此。双支架置入技术治疗椎动脉夹层动脉瘤在文献有成功的报道，但疗效不十分理想［10］。

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［7］ Sawada M，Kaku Y，Yoshimura S，et a1.Antegrade recanalization of a completely embolized vertebral artery after endovascular treatment of a ruptured intracranial dissecting aneurysm［J］.J Neurosurg，2005，102（1）:161-166.

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［10］ 曲怀谦，缪中荣，张鸿祺，等.血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤18例［J］.中国脑血管杂志，2004，1（7）:298-302.

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B

1671-8194（2015）15-0166-02