腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效

卞力军　徐时

腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效

卞力军徐时

目的 探讨三孔法腹腔镜联合胆道镜Ⅰ期切开缝合胆总管治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及应用价值。方法 选择胆囊结石合并胆总管结石患者56例，随机分为观察组和对照组，每组各28例。对照组给予开腹手术治疗，观察组采用三孔法腹腔镜联合胆道镜Ⅰ期切开缝合胆总管治疗，观察两组治疗情况。结果 观察组手术时间（90.37±8.64）min，手术出血量（20.06±4.16）ml，术后排气时间（22.41±3.26）h，住院时间（10.38±2.45）d。对照组手术时间（123.68±11.97）min，手术出血量（79.49±9.37）ml，术后排气时间（43.97±5.83）h，住院时间（16.72±4.16）d，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组结石取净率为100%，并发症发生率为28.57%；对照组结石取净率为67.86%，并发症发生率为60.71%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜Ⅰ期切开缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全可靠的术式，值得临床大力推广。

三孔法腹腔镜 胆道镜 Ⅰ期切开缝合胆总管 胆囊结石 胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石属于腹外科的常见疾病。以往临床上主要采取开腹胆总管切开取石的治疗方案，但其对患者造成的创伤较大，患者住院时间较长，严重影响了患者的术后康复［1］。现代外科的发展方向要求是对机体创伤小且愈合快，微创外科满足了在机体最轻微的应激反应下以最小组织损伤和最小切口途径完成对体内病灶的诊治，且在治疗疾病的同时保留器官形态与功能的完整［2］。本院采用腹腔镜联合胆道镜Ⅰ期切开缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2011年12月至2014年1月本院治疗的胆囊结石合并胆总管结石患56例，使用随机数字表法将患者分成观察组与治疗组，每组各28例。观察组中男18例，女10例；年龄24～73岁，平均（38.53±5.21）岁。病程2～11年。对照组中男19例，女9例；年龄23～75岁，平均（38.61±5.33）岁。两组患者年龄、性别、疾病情况等基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术前均经B超、CT或MRCP诊断为胆囊结石合并胆总管结石，均为慢性发病过程，术前检查均无明显手术禁忌，所有病例经术前准备后行择期手术。

1.2手术方法 对照组：给予患者常规开腹手术治疗。观察组：气管插管全麻下手术，术前留置尿管，均采用腹腔镜联合胆道镜的手术方法，三孔法置入腹腔镜及胆道镜器械，解剖胆囊三角后，先不切除胆囊，利用其作为牵引对胆总管进行良好显露，直视下常规以腔镜下弯剪刀纵行切开胆总管前壁，常规采用取石钳夹取+导尿管水压冲洗+胆道镜检查取石的方法，确保结石取净后，采用3～0可吸收线间断Ⅰ期缝合胆总管，表面喷涂生物蛋白胶，小网膜孔附近常规置一负压球引流。

1.3观察指标 记录两组患者手术时间、手术出血量、术后排气时间、住院时间情况，记录两组患者结石取净率和术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用 SPSS l9.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用%表示，组间比较采用χ2校验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况 见表1。

表1　两组患者手术情况比较（±s）

表1　两组患者手术情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别n手术时间（min）手术出血量（ml）术后排气时间（h）住院时间（d）观察组2890.37±8.64*20.06±4.16*22.41±3.26*10.38±2.45*对照组28123.68±11.9779.49±9.3743.97±5.8316.72±4.16

2.2两组患者结石取净率与术后并发症发生情况 见表2。

表2　两组患者结石取净率和术后并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨论

人体的正常解剖结构中胆道系统包含了胆总管、胆囊、肝总管，其中肝总管主要是由肝外左右的肝管汇聚而成，肝外左右肝管进入肝脏后形成了肝内单管［3］。单纯的胆囊结石临床可无症状，急性发作可见胆绞痛，慢性胆囊结石临床症状不典型，长期的结石刺激会导致病情进展，胆囊的功能缺失，胆囊发生萎缩，胆道系统会引发恶变，尤其是小的结石经由胆囊管进入胆总管，引发了胆总管梗阻，患者表现出腹痛、寒战、黄疸Charcot三联征，一旦结石嵌顿在胆总管下端的壶腹部位即会引发急慢性胆源性胰腺炎，危及患者的生命安全［4，5］。以往临床常采用开腹手术治疗，但传统开腹手术存在创伤大等缺点，而且患者精神压力较大，不利于患者的术后康复，此外术后放置T管后导致大量的胆汁与电解质流失易发生菌群失衡，同时可能造成胆管受损和出血，延长了患者的康复时间。

本院采用三孔法腹腔镜联合胆道镜Ⅰ期切开缝合胆总管取石，微创手术的安全系数更高，通过可视操作将术野充分显露，操作空间良好，同时胆囊不用提出腹腔，不会受到胆囊位置较深以及肥胖等因素的影响，有助于医师进行操作；通过微创手术能够减少撕裂胆囊床、胆囊的粘连组织以及胆囊三角引发的损伤，降低出血的风险；此外微创手术操作取石干净，切开壶腹部位取出嵌顿在胆囊颈部结石，可以暂时阻断胆囊管，防止细小泥沙样结石进入胆总管，形成继发性胆总管结石［6～8］。目前，腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合术的适应证尚无统一标准。纳入患者时应注意以下几点：（1）不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎。（2）胆总管直径＞10mm。（3）术中尽可能保证取净结石。（4）术中尽可能证实胆总管的通畅，对防止术后胆瘘有重要意义。本组手术患者在手术操作中应注意以下几点：（1）在患者剑突下的操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平，如此可兼顾胆总管上、下段的取石操作。（2）其余2个辅助操作孔尽量下移，留出腹腔塌陷后向上回缩的可能，方便腹腔引流管的合理放置。（3）术中胆道探查时，尽可能不使用过去常用的金属探子，以免使用不当致胆胰结合部或十二指肠的损伤造成严重的后果。（4）术中常规放置腹腔引流管，部分患者尽管在仔细缝合及使用生物胶后仍会有不同程度的胆瘘，但经有效引流后均可愈合。（5）所有患者术中常规使用胆道镜检查，观察到二级胆管以上胆管以及十二指肠乳头情况，最大可能排除胆道其他病变及残余结石的存在。本资料结果显示，观察组手术时间、手术出血量、术后排气时间和住院时间指标均优于对照组，说明微创手术的手术时间短，能减少出血，患者术后康复快。另外，观察组结石取净率为100%，并发症发生率为28.57%，均优于对照组，说明采取微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石有助于结石取净，同时手术并发症发生率降低。

1 薄景旺,轩兴铁,阚艳敏,等.腹腔镜微创保胆术治疗胆囊结石76例分析.浙江临床医学,2013,15（12 ）：1849～1850.

2 刘伟,郑军,赵延春.腹腔镜联合胆道镜微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较.现代生物医学进展,2012,12（12）：2359～2360.

3 王小琴,谢燕晓,李艳玲.腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗胆囊结石患者疗效分析.浙江临床医学,2013,15（5）：674～675.

4 李国锋,吕亚静,林海龙,等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析.海南医学院学报,2011,17（12）：1665～1666.

5 王勇攀,王全,杨俊杰,等. 二种方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床比较.浙江临床医学,2013,15（5）：716～717.

6 陈文斌,栗彤,弓戌冬,等. 三孔法双镜联合胆总管探查、T管引流术的临床应用.中国微创外科杂志,2012,12（9）：793～794.

7 王爱东.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床应用.现代医药卫生,2013,15（4 ）：529.

8 朱载阳,李英,谭卓林,等.三孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床应用.腹腔镜外科杂志,2014,19（3 ）：205～206.

215129 江苏省苏州市高新区人民医院肝胆外科