不同年龄急性发热和高CRP患儿病因的观察

金佳蕙　聂少风　单小鸥★

不同年龄急性发热和高CRP患儿病因的观察

金佳蕙聂少风单小鸥★

目的 对发热伴高浓度C反应蛋白（CRP）的病因构成及病原学进行观察，为早期合理使用抗生素提供依据。方法 回顾性分析2013年1月至12月以急性发热为首发症状且CRP≥50mg/L（年龄1个月～14岁）患儿资料。结果 480例患儿中明确病因23种，前3位病因依次为化脓性扁桃体炎占22.5%（108/480）、尿路感染占14%（67/480）、川崎病占7.1%（34/480）。常见的病因在不同年龄段构成差异有统计学意义（P＜0.05），多数病例集中在1个月～3岁组［249（70.1%）］。各年龄段中1个月～3岁组更易尿路感染（62例，18.6%）；3～6岁和6～14岁组则以化脓性扁桃体为常见病因（33例，40.0%）和（20例，31.8%）。480例患儿均选用抗生素治疗，单联为主共413例（86.0%），给药人次前3位依次为头孢曲松针、头孢噻肟针、美洛西林舒巴坦针。结论 尿路感染是婴幼儿发热的第一病因，主要病原为大肠埃希菌，化脓性扁桃体炎是学龄前期及学龄期发热高CRP的首要病因，同时川崎病是婴幼儿发热、高CRP中主要的非感染性疾病病因；腺病毒感染是引起儿童高CRP、发热的主要病毒病原。

发热 C反应蛋白 儿童 感染 非感染

急性发热最常见于儿童尤其年龄＜5岁的小儿，常指直肠温度≥38℃，持续时间≤1周［1］。小儿中急性发热常与感染性疾病相关，其中病毒和细菌是常见致病的病原体。临床常用一些生物学指标来区别两者。目前C反应蛋白（CRP）临床应用较为广泛［2～6］。对于发热伴高浓度CRP的病因构成及如何早期选择抗生素，国内外尚无相关研究。作者对2013年1月至12月本院480例以发热为首发症状且CRP≥50mg/L的患儿的病因分布及病原学进行分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 480例患儿中，男299例，女182例；男女比例1.65：1。年龄1个月～3岁组334例，3～6岁组83例，6～14岁组63例。平均体温（39.7±0.57）℃。纳入标准：（1）以急性发热为首发症状且血清CRP≥50mg/L。（2）年龄1个月～14岁。（3）入院前患儿除发热外无其他伴随症状。排除标准：既往明确肿瘤性疾病、免疫缺陷性疾病及先天性发育缺陷者。

1.2方法 （1）资料收集：符合纳入标准480例，收集其年龄、性别、发热病程、最高体温、入院时相关辅助检查（血常规、最高CRP浓度、尿常规、影像学检查）及明确病原学检测方法（血培养、中段尿培养、脑脊液培养、快速病毒抗体检测等）、入院时使用抗生素种类和最后诊断。病因以各病区最后确诊的诊断为准。（2）分组：①疾病分组：根据最后确诊病因分为明确感染灶组、未明确感染灶组和非感染性疾病组共3组；②年龄分组：1组为1个月～3岁，2组为3～6岁，3组为6～14岁。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。病因分布以某种病因占病因总数的百分比表示，疾病构成比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病因总体分布 64.6%患儿有明确感染灶，为发热主要原因，26.0%未发现明确感染灶，9.4%为非感染性疾病引起。明确病因23种，前3位依次为化脓性扁桃体炎22.5%、尿路感染14.0%和川崎病7.1%。其余包括败血症、肺炎、阑尾炎、化脓性脑膜炎、其他感染性疾病和非感染性疾病等。

2.2病因年龄分布 见表1、2。

表1　疾病组的年龄分布比较［n（%）］

表2　病因年龄分布比较［n（%）］

2.3病原学 （1）细菌学分析：通过细菌培养（血培养、痰培养、尿培养、脑脊液培养）等检查，共检出细菌54例，其中革兰阳性菌占61.1%，多来自血培养及痰培养；革兰阴性菌为38.9%，多数来自中段尿培养。居前5位的细菌依次是大肠埃希菌15例，占27.8%，屎肠球菌11例，占20.4%，肺炎链球菌10例，占18.5%，肺炎克雷伯杆菌4例，占7.4%，金黄色葡萄球及人葡萄球菌均为3例，占5.6%。血清学抗体明确细菌3例-结核菌感染3例、伤寒2例。（2）其它病原学分析：310例明确感染灶和125例无明显感染灶组感染性疾病住院患儿中共有370例进行了非细菌学检查，包括痰液中呼吸道病毒、血清EBV抗体、肺炎支原体抗体等，共明确47例，依次呼吸道病毒22例（其中腺病毒16例），EB病毒10例，肺炎支原体15例。2.4 抗生素使用情况 （1）不同科室使用抗生素情况：单用抗生素使用413例（86.0%），二联使用67例（14.0%），无三联以上用药。除小儿外科、神经内科、儿童重症监护室（PICU），各个科室单用使用率均＞80%，而小儿外科及 PICU二联使用率＞50%。（2）药物使用情况：使用头孢类药物居多，所有患儿抗生素使用数量前10位分别为头孢曲松针（罗氏芬），头孢噻肟针、美洛西林舒巴坦针、头孢唑肟针、头孢甲肟针、头孢呋辛针、美罗培南针、青霉素针、头孢哌酮舒巴坦针及阿奇霉素针。

3　讨论

CRP主要是由肝细胞在一些炎症因子（如白介素1和白介素6）刺激反应下合成的一种急性反应蛋白。在健康人群中CRP以微量形式存在，其血清浓度＜10mg/L［6］。在炎症反应内的4～6h其血清浓度迅速增加，平均每8h会升高1倍，36～50h达到高峰。发热伴高CRP儿童多见于严重细菌感染，但也存在一些非严重细菌感染但具有高血清CRP浓度特点的疾病。研究表明一些病毒（如腺病毒、麻疹病毒等）等非混合性病毒感染性疾病，CRP浓度＞100mg/L［4］，一些如川崎病、风湿性关节炎、肿瘤等非感染性疾病也具有高浓度CRP的特点［7］。虽临床上对于发热伴高血清CRP浓度就诊患儿，常首先考虑细菌感染，但如何选择抗生素也需根据不同年龄段病因和其感染部位而定。

本资料发现480例患儿病因中化脓性扁桃体炎是首要病因且为学龄前期及学龄期第一位病因，但同时也为年幼儿的常见病因。尿路感染为第二位病因，年龄分布以婴幼儿为主且为婴幼儿的首位病因。对于一些体格检查未见感染灶的婴幼儿发热患儿，需考虑尿路感染，针对其病原学本结果建议首选用对革兰阴性菌有效的抗生素。川崎病为本组首要病因且为总病因的第三位，年龄分布以婴幼儿组为主。对于发热伴高CRP患儿，川崎病尤其是不完全川崎病需常规排除感染性疾病。因此，对于常规抗感染治疗无效，持续发热＞5d，尤其之后出现典型临床表现的高CRP发热婴幼儿需考虑川崎病或不完全川崎病可能，避免过度、频繁更替抗生素。

感染性疾病组中仅有少数（24.4%，106/435）可以明确病原。以细菌为主，革兰阳性菌多见（61.1%），其次为革兰阴性菌（38.9%）。其中大肠埃希菌最常见15例（27.8%），主要来源于中段尿培养，与国外学者报道一致［8］。本资料中检出病毒病原16例，其中腺病毒11例。研究指出腺病毒等一些少数病毒CRP可明显升高至＞100mg/L［6］。其次，还发现肺炎支原体15例。因此，高CRP发热患儿在进行细菌性病原学检测时，不要忽视病毒等非细菌性病原检测。

本组480例患儿均使用了抗生素，多数使用单联抗生素。因发热且伴高CRP患儿，临床上常首选抗生素，而且血清CRP浓度也会影响抗生素的选择。结合本资料结果，尚需更多实验室检查来更好地判断感染类型及疾病种类，以避免过度使用抗生素。

综上所述，半数以上发热、高CRP患儿有明确感染灶，其中尿路感染是婴幼儿发热的第一位病因，主要病原为大肠埃希菌，化脓性扁桃体炎是学龄前期及学龄期发热高CRP的首要病因，同时川崎病是儿童发热、高CRP中主要的非感染性疾病病因；腺病毒感染是引起儿童高CRP、发热的主要病毒病原。因此，对发热、高CRP患儿早期进行经验性治疗时，仅凭发热及CRP浓度高低而选择抗生素及抗生素级别的高低将导致抗生素使用的过度及滥用。

1 Craig J C， Williams G J， Jones M， et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children： Prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ， 2010，340：c1594.

2 Pulliam P N， Attia M W， Cronan K M. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics， 2001， 108（6）： 1275～1279.

3 Vorwerk C， Manias K， Davies F， et al. Prediction of severe bacterial infection in children with an emergency department diagnosis of infection. Emergency Medicine Journal， 2011， 28（11）： 948～951.

4 Thayyil S， Shenoy M， Hamaluba M， et al .Is Procalcitonin useful in early diagnosis of serious bacterial infections in children？.Acta Paediatr，2005，94（2）：155～158.

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6 McWilliam S， Riordan A. How to use： C-reactive Protein.Archives of disease in childhood-Education & Practice edition， 2010， 95（2）： 55～58.

7 Kishimoto S， Suda K， Teramachi Y， et al. Increased plasma type B natriuretic peptide in the acute phase of Kawasaki disease. pediatrics International， 2011， 53（5）： 736～741.

8 Colvin J M， Jaffe D M， Muenzer J T. Evaluation of the Precision of emergency department diagnoses in young children with fever. Clinical Pediatrics， 2012， 51（1）： 51～57.

325003 温州医科大学附属第二医院（附属育英儿童医院）儿内科