急性等容血液稀释并LCVP对肝叶切除术患者小肠氧代谢的影响

张　崧　沈华春　吴胜东　潘志浩　杜金满

急性等容血液稀释并LCVP对肝叶切除术患者小肠氧代谢的影响

张崧沈华春吴胜东潘志浩杜金满

目的 探讨急性等容血液稀释（ANH） 联合控制性低中心静脉压（LCVP） 对肝叶切除术患者小肠氧代谢的影响。方法 择期行肝叶切除手术患者40例，ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄60～71岁。体重指数18～28kg/m2。随机分为2组（n=20）：对照组（Ⅰ组）、ANH联合LCVP组（Ⅱ组）。分别于入手术室后（T0）、ANH完成后30min（T1）、肝实质完全离断即刻（T2） 、关腹前（T3）取小肠动脉和肠系膜上静脉血样，进行血气分析，测定乳酸Lac、Hb、Hct，动脉氧饱和度（SaO2），以及肠系膜静脉血氧饱和度（SvmO2），计算动脉血氧含量（CaO2）、静脉血氧含量（CvmO2）、肠动静脉氧含量差（Da-vmO2）、氧摄取率（ERO2）和肠系膜上静脉-动脉乳酸盐浓度差（DvmaBL）。结果 与T0比较，T2、T3时两组Hb、Hct值均明显降低（P＜0.05）；与Ⅰ组比较，Ⅱ组T1时Hb、Hct值明显降低，而T3时明显升高（P＜0.05）。两组SvmO2、ERO2、Da-vmO2在不同时间点虽有不同程度变化，但均在正常值范围内，两组及组间各时间点Dvm-aBL值差异无统计学意义（P＜0.05）。结论 适度血液稀释联合控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者小肠氧代谢无明显影响。

急性等容血液稀释 低中心静脉压 肝叶切除术 肠氧代谢

肝脏手术常因其复杂的结构特点，在手术中常有大出血和临时输血的可能，特别是术中脏器功能损害及代谢紊乱对患者的预后及转归影响较大。急性等容血液稀释（ANH）结合控制性低中心静脉压（LCVP）是血液保护的一种新措施，可有效减少术中出血和输血量，对于节约用血及减少或避免异体输血相关并发症有重要意义［1，2］，但该技术对肝叶切除患者小肠氧代谢的影响，目前尚无相关报道。本文观察该方法对小肠氧代谢的影响，评估在肝叶切除手术中联合实施ANH和LCVP技术的可行性与安全性，为临床应用该项技术提供理论依据。

1　临床资料

1.1一般资料 择期行肝叶切除术患者40例，男22例，女18例；年龄60～71岁。体重指数（18～28）kg/ m2。Hct≥35%，Hb≥110g/L。ASAⅠ或Ⅱ级。所有患者术前均无心、肺、肾疾病史，无凝血功能异常。将患者随机分为2组，对照组（Ⅰ组）、ANH联合LCVP组（Ⅱ组）各20例。两组患者性别比、年龄、体重指数和手术时间等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2等容血液稀释 Ⅱ组患者全麻诱导后进行ANH，放血量=EBV×2×（ Hct实际-Hct目标）/（ Hct实际+ Hct目标），EBV为预计体内血容量［男：体重（kg）×70ml/kg；女：体重（kg）×60 ml/kg］，Hct实际、Hct目标分别为稀释前Hct和稀释后预期Hct，本资料Hct目标为30%左右。放血速度为（200～300）ml/10min，同时经外周静脉输入等量6%羟乙基淀粉（130/0.4，万汶，FreseniusKabi公司）。采集的血液放于ACD保养液血袋中室温下保存。

1.3LCVP的控制 Ⅱ组患者入手术室至肝实质横断分离完成前，输注乳酸林格液1～2ml/（kg·h），除外用来进行ANH的羟乙基淀粉130/0.4的量和术中的失血量。开腹后静脉泵注硝酸甘油（0.02～0.2）μg/（kg·min），必要时适当增加异氟烷吸入浓度，维持CVP 2～5cm H2O至肝实质完全离断。肝实质离断后快速将CVP恢复至正常范围（5～12cm H2O）。在维持LCVP过程中，当SBP＜90mmHg或MAP＜60mmHg，可静脉泵注多巴胺；如手术结束患者尿量＜1ml/（kg·h），可静脉推注呋塞米。待肝叶切除完毕出血终止或有输血指征（Hb＜80g/L，Hct＜25%）时，将自体血回输，必要时输同型异体血。当肝实质离断后，Ⅱ组患者利用剩余的自体血和晶体液、羟乙基淀粉130/0.4恢复血容量，晶胶比为2：1，使CVP恢复至5～12cm H2O。Ⅰ组手术中CVP维持在＜12cm H2O，晶胶比为2：1。

1.4监测指标 分别于入手术室后（T0）、ANH后5min（T1）、肝实质完全离断即刻（T2） 、关腹前（T3）取小肠动脉和肠系膜上静脉血样，进行血气分析，测定乳酸Lac、Hb、Hct，动脉氧饱和度（SaO2），以及肠系膜静脉血氧饱和度（SvmO2），计算动脉血氧含量（CaO2）、静脉血氧含量（CvmO2）、肠动静脉氧含量差（Da-vmO2）、氧摄取率（ERO2）和肠系膜上静脉-动脉乳酸盐浓度差（Dvm-aBL）。计算公式：ERO2=（CaO2-CvmO2）/CaO2×100%；CaO2（ml/ L）=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031；CvmO2（ml/L）=Hb×1.34×SvmO2+PvmO2×0.0031；Da-vmO2=CaO2-CjvO2Dvm-aBL =LACa-LACvm。

1.5统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者不同时点Hb、Hct与小肠氧代谢指标的比较 见表1、2。

表1　两组患者不同时点Hb和Hct的比较（±s）

表1　两组患者不同时点Hb和Hct的比较（±s）

注：与T0时比较，＊P＜0.05；与T2时比较，#P＜0.05；与Ⅰ组比较，△P＜0.05

指标组别T0T1T2T3 Hb（g/L）Ⅰ组128±12128±1194±11＊95±8＊Ⅱ组127±1096±8＊△89±7＊111±12＊#△Hct（%）Ⅰ组41.9±3.941.6±3.430.2±2.7＊29.5±2.6＊Ⅱ组39.8±3.029.5±2.7＊△28.6±2.4＊33.5±3.8＊#△

表2　两组患者不同时点小肠氧代谢指标的比较（±s）

表2　两组患者不同时点小肠氧代谢指标的比较（±s）

注：与T0时比较，＊P＜0.05；与Ⅰ组比较，△P＜0.05

指标组别T0T1T2T3 SvmO2（%）Ⅰ组61±761±862±461±5Ⅱ组61±469±6＊△66±6＊△67±7＊△ERO2（%）Ⅰ组38.3±4.837.7±5.233.8±5.4＊32.9±5.3＊Ⅱ组39.6±5.535.2±5.1＊33.4±4.8＊34.0±4.2＊Da-vmO2（ml/L）Ⅰ组57±1256±1449±10＊42±15＊Ⅱ组56±1349±8＊△42±10＊48±13＊△Dvm-aBLⅠ组0.14±0.090.17±0.070.15±0.050.14±0.06Ⅱ组0.13±0.070.16±0.050.16±0.080.14±0.04

3　讨论

ANH联合LCVP技术对脑、肝、肾等重要器官无不良影响，但该技术对小肠氧代谢影响的报道极少［3］。对于危重病患者，腹腔脏器缺血是影响预后的重要因素之一，与多发器官功能不全综合征（MODS）关系密切［4］。胃肠道缺血、缺氧，均会损害胃肠道保护屏障，引起胃肠道细菌与内毒素的易位而进入体循环，造成内毒素血症或败血症，激发系统性免疫炎症反应，进一步可造成MODS。单纯控制性低中心静脉压对肝癌患者肠氧代谢无明显影响［5］。作者采用ANH和LCVP联合技术，血样直接取自小肠动脉和肠系膜上静脉，尽量控制影响肠氧代谢的因素，确保血样能准确反映小肠组织氧供和氧耗关系，并由此计算得出ERO2，Da-vmO2，Dvm-aBL等反映氧代谢的指标，进而能很好地观察该技术对肝叶切除患者肠氧代谢的影响。

组织的氧供、氧耗和乳酸的产生被认为是反映组织有氧代谢是否正常的重要指标，其中乳酸的产生水平可反映组织的缺氧程度。本资料发现ANH和LCVP联合应用后，在T1～T3各时间点，小肠氧供均有不同程度增加，而氧耗则相对减少，表现为SvmO2升高，而Da-vmO2和ERO2均降低，而小肠动静脉乳酸差值则无明显变化，且各项指标均在标准值范围内，这表明ANH联合LCVP技术对肝叶切除术患者小肠氧代谢无不良影响，小肠能维持良好的氧供需平衡状态。本文选择Hct为30%左右作为血液稀释标准，以确保患者脑氧供充足［6］。Fukusaki等［7］研究发现，ANH联合LCVP可引起血液中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ浓度增加，从而影响组织器官灌注。因此，在应用ANH联合LCVP技术时应确保麻醉深度，合理应用血管活性药物，防止术中血压波动过大而影响组织灌注。

综上所述，适度的ANH联合控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者小肠氧代谢无明显影响，小肠能维持良好的氧供需平衡状态。而对小肠及其它重要脏器氧代谢的影响则有待进一步研究。

1 沈华春，郭建荣，徐峰，等.急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者凝血功能和术中出血量的影响.中国输血杂志，2012，25（5）：439～442.

2 Huntington JT， Royall NA， Schmidt CR.Minimizing blood loss during hepatectomy： a literature review. J Surg Oncol， 2014，109（2）：81～88.

3 查本俊，吴志云，邓莎，等.急性等容血液稀释联合低中心静脉压在肝癌手术中的应用.临床麻醉学杂志，2013，29（1） ：49～52.

4 Hassoun HT，Kone BC，Mercer DW，et al.Post-injury multiple organ failure：the role of the gut.Shock，2001，15（1） ：1～10.

5 林成新，彭永保，张光英，等.控制性低中心静脉压对肝叶切除患者小肠氧代谢的影响.中华麻醉学杂志，2009，29（4） ：147～150.

6 Ickx BE， Rigolet M， Van der L， et al. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia. Effects of anesthesia.Anesthesiology， 2000，93（4） ：1011～1016.

7 M Fukusaki，T Maekawa，I Kobayashi， et al.Catecholamine and renin-angiotensin response during controlled hypotension induced by prostaglandin E1 combined with hemodilution during isoflurane anesthesia. J Clin Anesth，1997，9（4） ：321～327.

Objective To investigate the effect of acute normovolemic hemodilution（ NH） combined with controlled low central venous pressure（LCVP） on intestine oxygen metabolism in patients undergoing hepatic resection. Methods Forty ASAⅠorⅡ patients，aged 60～71yr，body mass index（18～28）kg/m2，scheduled for hepatic resection，were randomly divided into 2 groups（n=20 each）：control group（groupⅠ） and ANH combined with LCVP group（group Ⅱ） . The blood samples were taken from arteria intestinales and vena mesenterica superior vein for determination of the index of intestine oxygen metabolim，such as Lac，Hb，Hct，SaO2，SvmO2，CaO2，CvmO2，Da-vmO2，ERO2and Dvm-aBL were recorded at the time of patients getting into the operation room（T0），30 min after ANH（T1），the time of hepatic parenchymal completely amputated（T2） and the time before the abdomen closed，respectively. Results Compared with T0，Hb and Hct signifi cantly decreased（P＜0.05） in both groups. Compared with Ⅰ，Hb and Hct signifi cantly decreased（P＜0.05） at T1 and signifi cantly increased（P＜0.05） at T3；SvmO2、ERO2、Da-vmO2were normal，there was no difference in both groups and between the two groups at any time for Dvm-aBL（P＜0.05）.Conclusion There was no signifi cant adverse effects on small intestine oxygen metabolism for the patients undergoing hepatic resection when moderate ANH combined with LCVP used correctly.

Acute normovolemic hemodilution Low central venous pressure Hepatic resection intestine oxygen metabolism

浙江省宁波市科技局项目（2010C50028）；浙江省宁波市医学科技基金项目（2010A01）

315040 宁波大学医学院附属李惠利医院（张崧 潘志浩 杜金满 吴胜东）

315040 浙江省宁波市第二医院（沈华春）