腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除及胆总管探查的临床疗效观察

关凯林　刘敏艳

腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除及胆总管探查的临床疗效观察

关凯林刘敏艳

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除及胆总管探查的临床疗效。 方法 选取96例胆囊结石合并胆总管结石患者，分为对照组和观察组，每组48例。对照组给予开腹胆囊切除联合胆总管取石术，观察组给予腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查，比较两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症。结果 对照组术中出血量（174.93±25.89）ml，肛门排气时间（3.67±1.15）d，术后住院时间（13.33±2.52）d；观察组术中出血量（82.67±15.04）ml，肛门排气时间（1.33±0.58）d，术后住院时间（8.00±1.73）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。手术时间对照组为（140.33±13.29）min，观察组为（131.00±15.62）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者术后并发症发生率为22.92%，观察组患者术后并发症发生率为6.25%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，值得临床推广使用。

胆囊结石 胆总管结石 腹腔镜 胆道镜

胆囊结石是肝胆外科常见疾病之一，约20%的胆囊结石患者合并胆总管结石［1］。胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗方法以开腹胆总管探查术（OCBDE）为主，手术创伤大、胆道残余结石率高、术后并发症多，限制其在临床应用［2］。内镜下乳头括约肌切开术（EST）曾被认为是治疗胆总管结石的首选术式，但其对肝内胆管结石疗效甚微，如患者合并胆囊结石则需进行二次手术，增加患者痛苦［3］。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术（LCBDE）具有创伤小、腹腔干扰少、Oddi's括约肌损伤小及术后恢复快等特点，成为目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选微创术式［4］。作者回顾性分析2006年2月至2013年2月本院收治的96例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 96例患者均经磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT或B超确诊，胆总管内径＞10mm。其中对照组共48例，采取开腹胆囊切除术联合胆总管取石术；观察组共48例，采取腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查术。两组患者性别、年龄、腹痛率、发热率、胆红素升高率、黄疸史、入院时黄疸率等一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。纳入标准：（1）无手术绝对禁证症者。（2）知情同意并签署知情同意书者。（3）无上腹部手术史者。排除标准：（1）确诊为肝胆肿瘤等器质性病变患者。（2）严重心、肺、肾功能障碍者。（3）精神病患者、哺乳期或妊娠期妇女等特征性人群。

1.2手术方法 （1）对照组：给予气管插管联合全身静脉麻醉，行右肋缘下斜切口，顺行切除胆囊，切开胆总管并取出结石，冲洗胆总管，采用胆道镜探查以确认无结石残留，置入T管引流。（2）观察组：给予气管插管联合全身静脉麻醉，患者头部垫高（15°～30°），左倾位（20°～30°）。采用“四孔法”建立人工CO2气腹，气腹压力维持在13～14mmHg（1mmHg=1.33kPa）。选取剑突下3cm偏右侧2cm处作穿刺点，该穿刺点垂直于胆总管并距离最短，更有利于术中操作，其余三孔位置与常规腹腔镜手术相同。置入腹腔镜并行常规探查，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管，5mm可吸收夹结扎并切断胆囊动脉，切除胆囊，夹闭胆囊管，充分暴露胆总管并切开胆总管前壁，置入胆道镜探查胆总管和肝内胆管，取出结石，经胆道镜探查结石残留及Oddi's括约肌活动情况，冲洗胆道，置入T管引流，间断缝合切口，注入生理盐水以观察缝合处有无渗漏，温氏孔置留引流管。

1.3观察指标 （1）临床指标：比较两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间及术后住院时间。（2）术后并发症：比较两组患者残余结石、胆道感染、胰腺炎及胆漏等术后并发症发生率。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用%表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床指标比较 见表1。

表1　两组患者各项临床指标比较（±s）

表1　两组患者各项临床指标比较（±s）

组别n术中出血量（ml）手术时间（min）肛门排气时（d）住院时间（d）观察组4882.67±15.04131.00±15.621.33±0.588.00±1.73对照组48174.93±25.89140.33±13.293.67±1.1513.33±2.52 t值5.3370.7313.1303.024 P值0.0060.5060.0350.039

2.2两组患者术后并发症比较 见表2。

表2　两组患者术后并发症比较［n（%）］

3　讨论

胆总管结石作为胆囊结石的第二大并发症，如不及时治疗，可引发胰腺炎、胆管炎、胆绞痛及梗阻性黄疸，严重威胁患者生命健康。目前，临床外科治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要术式包括OCBDE、LCBDE及EST等。随着医疗设备及技术的不断发展完善，LCBDE逐渐在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中显示独特优势，并于2008年首次被纳入美国胆总管结石治疗指南［5］。

与传统开腹胆总管切开探查术比较，LCBDE创伤小，术中出血量少，患者痛苦少，术后恢复快，住院时间明显缩短；其次，对腹腔脏器干扰小，利于术后胃肠功能的恢复，患者肛门排气时间短；再者，手术切口小，切口感染率明显降低。此外，留置胆道T型管，还有利于术后胆道镜反复探查及再次取石，为术后治疗提供了可靠的微创途径。

选择适宜的病例是保证LCBDE成功的关键，所选择病例应符合以下适应证：（1）无胆总管狭窄，胆总管内直径＞10mm，但陈安平等［6］亦报道采取腹腔镜胆总管探查取石术可对胆总管内直径≤0.8cm者进行取石治疗，但对腹腔镜和内镜操作技术要求较高。（2）原发性或继发性胆总管结石者。（3）无胆道炎症者，炎症可导致手术部位严重水肿，术中操作困难，术后并发症多，故主张进行彻底消炎治疗后再实施腹腔镜手术。对于存在复杂性肝内外胆管结石、胆道肿瘤、腹部手术史及胆道二次手术者，应行开腹手术；如腹腔镜探查见胆囊三角区紧密粘连或存在局部区域变异者应及时中转开腹。

LCBDE多采用四孔法，其穿刺孔位置选择［7］与常规腹腔镜四孔法稍有不同，LCBDE选择剑突下3cm偏右侧2cm处作为穿刺孔，与常规腹腔镜原切口相比稍向内、向下移位，该穿刺点垂直于胆总管并距离最短，既有利于胆道镜在肝总管及左右肝管内的探查及取石操作，也便于T型管引流和术后胆道镜再次探查取石。

T管置留不当或缝合不完全，易导致胆漏或诱发远期胆道狭窄，造成再次手术的可能，对预后影响极大［8，9］。因此，T管口径应根据胆总管扩张程度进行选择，横臂长度宜保留至1.5～2.5cm，剪掉横臂周径1/3，T管引出切口处进行缝合固定，可有效避免因T管脱落导致的胆漏风险。T管拔除时间目前尚无统一定论，拔管时间不宜过短，避免窦道未完全形成风险。国内外大多于术后3～4周给予T管拔除。本观察于术后28～42d行T管造影确认无结石残余或胆管狭窄后拔出T管，观察组患者胆漏、胰腺炎、胆道感染及残余结石等并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。

1 De Goede B， Klitsie P J， Hagen S M， et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis. British Journal of Surgery， 2013，100（2）：209～216.

2 徐宏伟，吴坚芳，陆喜荣，等.双镜联合微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究.中华消化内镜杂志，2011，28（6）：332～333.

3 朱杰高，韩威，张忠涛，等.胆囊结石合并胆总管结石的治疗新进展.中国全科医学， 2013，16（15）：1702～1704.

4 Lee H M， Min S K，Lee H K.Long-term Results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis： 15-year experience from a single center. Annals of surgical treatment and research，2014，86（1）：1～6.

5 Williams E J，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones （CBDS）.Gut，2008，57（7）：1004～1021.

6 陈安平，赵聪，索运生，等.腹腔镜胆总管探查取石术治疗细径胆总管结石148例.中华肝胆外科杂志，2009，15（9）：651～654.

7 侯春光.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的操作体会.肝胆外科杂志，2013，（5）： 366～368.

8 谢朝晖，钟勇.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查术的临床应用.西部医学，2012， 24（10）：1894～1896.

9 杨国梁.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石的临床分析.北方药学， 2013，（2）： 77～78.

Objective To evaluate the clinical effects of laparoscope combined with choledochoscope in cholecystectomy and common bile duct exploration. Methods 96 patients of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis were divided into treatment group and control group，48 cases in each group. Open cholecystectomy and common bile duct exploration were used in control group. Laparoscopic cholecystectomy and choledochoscope common bile duct exploration were used in treatment group. The intraoperative blood loss，operative time，anal exhaust time，hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss，anal exhaust time and hospital stay respectively was（82.67±15.04）ml，（1.33±0.58）d and（8.00±1.73）d in treatment group，as compared with those of（174.93±25.89）ml，（3.67±1.15）d and（13.33±2.52）d in control group，showed signifi cant differences between the two groups（P＜0.05）. The operative time was（131.00±15.62）min in treatment group，as compared with those of（140.33±13.29）min in control group，was no signifi cant differences between the two groups（P＜0.05）. The rate of postoperative complications was 6.25% in treatment group，as compared with those of 22.92% in control group，showed signifi cant differences between the two groups（P＜0.05）. Conclusion Using laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscope common bile duct exploration for treatment of patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis can improve curative effect，worth clinical promotion.

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