切开复位 微创经皮钢板与髓内钉治疗胫骨骨折的疗效分析

李进悦

切开复位 微创经皮钢板与髓内钉治疗胫骨骨折的疗效分析

李进悦

目的 比较三种方法治疗胫骨中下段骨折的优缺点。方法 胫骨中下段骨折患者37例，分别采用切开复位DCP内固定、闭合复位经皮微创LCP内固定及闭合复位带锁髓内钉内固定治疗。结果 所有患者随访6～18个月，后行Johner-Wruhs评分：切开复位DCP内固定优良率75%；经皮微创LCP内固定优良率84.6%；闭合复位髓内钉内固定优良率83.3%。结论 三种方法治疗胫骨中下段骨折均为有效方法，经皮微创LCP和髓内钉内固定效果更优。

胫骨中下段骨折 切开复位内固定 经皮微创LCP 髓内钉内固定

胫骨中下段骨折是骨科较为常见的骨折类型之一，在所有部位骨折中约占10.5%［1］，由于胫骨前内侧的软组织较为单薄，导致对胫骨的血供和保护欠佳，所以胫骨中下段骨折术后易发生各种严重的并发症，如皮肤坏死、骨髓炎和骨不愈合等［2］。作者对本院2012年1月至2014年3月收治的37例胫骨中下段骨折患者分别采用切开复位DCP内固定、闭合复位经皮微创LCP内固定及闭合复位带锁髓内钉内固定三种方法进行治疗的临床疗效比较，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 37例胫骨中下段骨折患者中男23例，女14例。致伤原因：交通事故14例、跌伤扭伤17例、重物砸伤6例。中上段骨折11例、中下段骨折26例。闭合性骨折30例、开放性骨折7例。横行骨折27例、螺旋形骨折6例、粉碎性骨折4例。随机分为A、B、C三组。A组12例中男7例，女5例；年龄24～56岁，平均35岁。B组13例中男8例，女5例；年龄24～47岁，平均40岁。C组12例中男9例，女3例，年龄30～51岁，平均38岁。

1.2方法 （1）A组：12例患者采用切开复位加压钢板内固定。腰硬联合麻醉满意后，以骨折线为中心，取小腿前外侧切口，在复位骨折困难时可结合点状复位钳及克氏针经皮复位或临时固定，同时应避免影响钢板置入，剥离骨膜后充分暴露骨折端，解剖复位后以适宜解剖钢板固定。（2）B组：13例患者采用闭合复位经皮微创LCP内固定。腰硬联合麻醉满意后，开放性骨折患者先彻底清创，然后在C臂X线机透视下对患肢行手法复位，恢复下肢长度、对位及力线同时纠正旋转后，在钢板两端通过切口直视下拧进螺钉，同时在骨折近远端各作一切口，分别拧进1枚螺钉，并在钢板的两端拧入螺钉。（3）C组：12例患者采用闭合复位带锁髓内钉内固定。取仰卧位，腰硬联合麻醉满意后，患膝屈曲90°位，纵形切开皮肤及其髌韧带，将髌韧带牵向外侧，暴露胫骨结节区域，在胫骨结节上方接近髌韧带附着点处用尖锥钻开髓腔并扩髓，C臂X线透视下将导针沿髓腔插入，在接近骨折端时行骨折闭合或切开复位，将导针一直插至胫骨远端骨骺部，扩髓钻从小号开始扩髓，至比所选用髓内钉直径＞1mm 时，将髓内钉插入，再于远、近端锁钉瞄准器的导引下各拧入锁钉 2 枚，最后安上钉尾螺帽。见图1～3。

图1　切开复位内固定 a、b术前正侧位X线片 c、d术后正侧位X线片

图2　髓内钉内固定 a、b术前正侧位X线片 c、d术后正侧位X线片

图3　微创经皮钢板内固定 a、b术前正侧位X线片 c、d术后正侧位X线片图1～3 胫骨中下段骨折X线片

1.3术后处理 术后 24h应用抗生素预防感染，早期锻炼下肢肌肉及关节活动。依据患者骨折的愈合情况在术后 6～10周给予患肢行负重训练，骨折临床愈合后可进行完全负重活动。

1.4疗效评价 观察比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后康复优良率（Johner-Wruhs评定标准）及并发症情况等。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三种手术方式在手术时间、切口大小及出血量的比较 见表1。

表1　三种手术方式在手术时间、切口大小及出血量的比较（x±s）

2.2术后并发症情况 A组：伤口感染1例，皮肤坏死1例，骨不连2例，内固定松动1例。平均愈合时间17～19周。B组：内固定松动1例。平均愈合时间为13～16周。C组：骨不连1例。平均愈合时间12～15周。2.3 术后随访临床疗效 见表2。

表2　术后三组间临床疗效比较（n）

3　讨论

胫骨属负重骨骼，受力较大，全长位于皮下，胫骨中下段骨折是较难愈合的骨折，多由高能量损伤导致，胫骨前内侧无肌肉覆盖，血供情况相对较差，骨折症状出现后，易导致血供不良，进而出现延迟愈合、不愈合或畸形愈合等现象［3］。目前治疗胫骨中下段骨折的方法较多，如传统的切开复位内固定、微创经皮LCP内固定、髓内钉内固定。切开复位内固定需切开并广泛剥离肌肉和骨膜，严重影响断端血供，常导致术后切口愈合不良、切口感染、骨延迟愈合、骨不连接等并发症［4］，但其主要优势在于其适应证广泛，所有微创经皮内固定和髓内钉内固定的手术均可使用，同时，对于伴有软组织嵌插、血管神经损伤的患者甚至累计关节面的患者，同样适用。与传统的切开复位内固定比较，经皮微创内固定具有不产生血管神经的并发症、有利于关节功能恢复、创伤面小恢复快等优点，而髓内钉闭合复位或有限切开复位对组织的破坏较少，保持了骨膜的血液供应，有利于骨折的愈合［5］，且具有良好的抗压缩、抗旋转作用，减少了并发症的发生。本资料中，切开复位组患者中的切口感染、骨不连等并发症的发生率较微创经皮内固定和髓内钉内固定的发生率高，而疗效亦不如后两者。

然而，微创经皮内固定和髓内钉内固定亦有不足之处，微创经皮内固定对骨折部位软组织条件有一定要求，闭合复位时要求术者具有熟练的复位技术，必要时需要有限切开，透视次数多、时间长，对患者和术者均有一定伤害。而髓内钉操作较为复杂，同样需多次透视，扩髓可能会损伤骨内膜，同时髓外血运相对代偿性增加，软组织渗出较为明显，易于使骨折处血肿增大，患肢肿胀更加明显致肿胀消退时间相对延长［6］。

经过三种不同手术方式的比较，作者认为：（1）对于软组织条件欠佳的患者，最好待1～2周组织消肿、水疱消失后手术为好，开放性骨折急诊清创也同样重要，应彻底清创，软组织条件至关重要。（2）涉及关节面时应尽量解剖复位，避免创伤性关节炎的发生［7］。（3）应强调术后早期功能锻炼，有利于血液回流，减少深静脉栓塞形成，亦有利于减少关节僵硬并促进骨折断端的愈合。

1 戚浩天，李卫康，赵永杰，等.两种方法治疗胫骨远端关节外骨折疗效比较.中国修复重建外科杂志，2013，27（11）：1291～1295.

2 张建波.胫骨下段骨折不愈合原因分析与治疗.现代临床医学，2009，35（1）：60～61.

3 李钟华，邬丽云.双切口双钢板与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较.中国现代医生，2011，48（22）：120～121.

4 张普晟，李艳忠，王洪兵.经皮微创钢板内固定治疗四肢骨折.中国医师进修杂志，2006，29（3B）：49～50.

5 张磊，董启榕，顾军，等.锁定加压钢板交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折疗效比较.山东医药，2012，（38）：82～83.

6 赵立权.微创接骨板技术与交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折的比较.基层医学论坛，2014，18（5）：578～579.

7 詹玉林，夏荣刚，陈旸，等.胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（10），894～896.

233000 安徽省蚌埠市第三人民医院骨科