彩色M型超声心动图对脐带绕颈胎儿右心室舒张功能的评价

刘海霞，王　琳，石　伟，王岳恒

（1.沧州市中心医院超声三科，河北 沧州　061001；2.河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄　050000）

彩色M型超声心动图对脐带绕颈胎儿右心室舒张功能的评价

刘海霞1，王琳1，石伟1，王岳恒2

（1.沧州市中心医院超声三科，河北 沧州061001；2.河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄050000）

目的：应用M型彩色多普勒超声心动图探讨脐带绕颈胎儿右心室舒张早期血流传播速度（Propagation velocity，Vp）的变化以及Vp在评价脐带绕颈胎儿心室舒张功能的临床价值。方法：实验组为孕22～38周脐带绕颈的胎儿60例；对照组为孕22～38周无脐带绕颈的正常胎儿60例，彩色M型超声心动图测定胎儿右心室舒张早期Vp变化。结果：Vp在实验组与对照组间有显著差异（P＜0.05），脐带绕颈胎儿右心室的Vp显著低于对照组，表明脐带绕颈胎儿右心室舒张功能减低；不同孕周脐带绕颈胎儿右心室的Vp无显著差异（P＞0.05），表明脐带绕颈胎儿右心室舒张功能随孕周无明显变化。结论：脐带绕颈胎儿右心室Vp值低于正常胎儿，表明脐带绕颈胎儿右心室舒张功能减低；不同孕周脐带绕颈胎儿右心室Vp值没有明显差异，表明脐带绕颈胎儿右心室舒张功能与孕周没有相关性；彩色M型超声心动图测得的Vp能够较好的反映胎儿右心室舒张功能变化，能够为评价脐带绕颈胎儿心室舒张功能情况提供有价值的参考。

心室功能，右；脐带；超声心动描记术，多普勒，彩色

脐带绕颈是产科常见的并发症，脐带绕颈可使胎儿氧气供应、血液循环、生长发育以及胎动受到限制，对胎儿造成严重威胁。目前，对脐带绕颈胎儿心功能的研究甚少。胎儿时期首先表现出功能异常的是右心系统，所以对胎儿右心功能的评价非常重要。早期发现脐带绕颈胎儿右心功能异常对于极早采取措施，避免胎儿状态进一步恶化具有重要意义。

本研究旨在探讨彩色M型超声心动图测得的脐带绕颈胎儿右心室舒张早期血流传播速度（Propagation velocity，Vp）在脐带绕颈胎儿心室舒张功能评价中的应用价值，为产科综合评价脐带绕颈对胎儿的影响提供有价值的信息。

1　资料与方法

1.1研究对象

资料来源于2012年12月—2014年2月于我院门诊及住院的孕妇。

实验组为孕22～38周经胎儿系统超声检查诊断为脐带绕颈的胎儿60例，平均孕周（29.1±1.5）周，孕妇年龄22～34岁，平均（28.1±3.6）岁，实验组根据孕周将研究对象分为Ⅰ组（24～28周），共18例，Ⅱ组（29～33周），共17例，Ⅲ组（34～38周），共25例。

对照组为孕22～38周无脐带绕颈的正常胎儿60例，平均孕周（28.9±1.7）周，孕妇年龄20～34岁，平均（28.1±3.6）岁。所有孕妇均有准确停经史或经早期超声检查胎儿与孕周相符。胎儿均为单活胎妊娠，经产科医师、系统超声检查及胎儿超声心动图诊断均无明显异常、无心内外结构畸形及宫内发育迟缓。以上孕妇均身体健康，无糖尿病及心血管疾病及肝肾等慢性疾病。

脐带绕颈诊断标准［1］：沿胎儿后颈部纵向探测，显示颈后数个小液性暗区，彩色多普勒显示为动静脉血管，胎儿颈后皮肤有“U”型压迹。沿胎儿颈部横向探测，显示颈部周围有“C”型或“O”型的脐带彩色血流。

1.2研究方法

使用仪器：应用Philips IE33彩色多普勒超声成像诊断仪，S5-1探头，频率1～5 MHz，所有数据及图像通过仪器自备软件系统进行测量和保存。

操作方法：嘱孕妇取仰卧位先行胎儿产前常规检查，确定胎位，测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长径，评价胎儿生长发育情况。超声二维条件下，探头与胎儿脊柱平行，行连续纵向扫查，扫查至心脏平面处旋转，得到心尖四腔心切面，调整仪器，使图像清晰。用彩色多普勒显示右心室流入道血流束，调整彩色多普勒取样框大小至恰好包绕右心室，在此部位将M型取样线置于三尖瓣口的中央部，描记右心室舒张早期充盈血流的彩色M型多普勒血流图。获得清晰图像后，调整血流标尺的基线位置，测定彩色血流频谱图中首次出现彩叠边缘的等速线斜率，即为Vp（图1，2），测量3个等速线显示最为清晰的图像Vp，取平均值。所有测量均由同一名医师完成。

图1　彩色M型超声心动图测得一脐带绕颈胎儿右心室血流舒张早期血流传播速度Vp=42.5 cm/s。　图2　彩色M型超声心动图测得一脐带绕颈胎儿右心室血流舒张早期血流传播速度Vp=16.4 cm/s。Figure 1.　The right ventricle's blood speed of one fetus beyond umbilical cord around　neck　tested　by　color　M-mode Doppler echocardiography is Vp=42.5 cm/s.Figure 2.The right ventricle's blood speed of one fetus about umbilical cord around neck tested by color M-mode Doppler echocardiography is Vp=16.4 cm/s.

1.3统计学处理

所有数据均通过SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，所有计量资料以±s表示，两组间计量资料比较用非配对的t检验，不同组间比较用单因素方差分析或秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

实验组的Vp（（19.567±5.562）cm/s）显著低于对照组（（27.063±6.032）cm/s），差异具有统计学意义（P＜0.05）（图3，表1）。

表1　脐带绕颈胎儿组与正常胎儿组Vp的比较

脐带绕颈胎儿不同孕周Vp的比较见表2。24～28周、29～33周及34～38周Vp分别为（（19.072± 5.337）cm/s）、（（20.170±5.763）cm/s）、（（19.512± 5.612）cm/s），三组间Vp差异无统计学意义（P＞0.05）（图4）。

表2　脐带绕颈胎儿不同孕周Vp的比较

3　讨论

脐带是维系胎儿生命的重要纽带。脐带绕颈可使胎儿缺血、缺氧，生长发育受限制，甚至发生胎儿宫内窘迫。金亚莉等［2］的研究表明，与无脐带绕颈胎儿相比，脐带绕颈者死产和死胎的发生率明显增高。因此，对脐带绕颈胎儿心脏功能的正确评估非常重要。胎儿时期右心系统占优势，右心功能直接关系到胎儿的生长发育情况及生后的生活质量，因此胎儿期右心功能评价至关重要。研究显示，绝大多数心功能的损害首先是心室舒张功能异常［1］。应用彩色M型超声心动图评价脐带绕颈胎儿的右心室舒张功能，可及早发现胎儿心脏功能异常并采取临床干预，这对于避免胎儿状态恶化有重要意义。

图3　脐带绕颈胎儿组与正常胎儿组Vp的比较。Figure 3.　Comparison of Vp between nuchal cord group and normal group.

图4　脐带绕颈胎儿不同孕周Vp的比较。Figure 4.　Comparison of Vp of the right ventricle of fetuses in different gestational age.

3.1M型彩色超声心动图技术及其对胎心功能的评估优越性

1990年Jacobs等［3］最早应用M型彩色多普勒超声心动图观察左心室内血流传播方式。Brun等［4］进一步运用Vp评价心室舒张功能，认为左心室室壁的松弛速度决定左心室内舒张早期血流播散速度。舒张早期二尖瓣开放后心室内压仍继续降低，通过心室的抽吸作用将瓣口处血液吸向心尖部，心室内压下降的越快，血液自房室瓣口传播至心尖的速度也越快，Vp越大。舒张功能不全时，心室舒张期最低压力上升，使心室内压力阶差减小，导致舒张期心室内血流传播速度下降，Vp减小。Steine等［5］应用心导管直接测得的心室等容迟缓常数（tau）是评价心室舒张功能的金标准，研究［6］表明，Vp与tau密切相关。

以往房室瓣口舒张期血流频谱E峰流速（E）、E峰与A峰流速比值（E/A）是评价胎儿心室舒张功能的传统指标［7］，但这些指标受到心脏前负荷及后负荷的影响较大，加之胎儿心率较快。因此，前述指标评价胎儿心室舒张功能时有其局限性。而M型彩超检测心室内Vp有较高的时间和空间分辨力，受心脏前、后负荷的影响小，不受心率增快的限制，与传统测量指标相比，在评价胎心功能方面显得更有优势。

3.2脐带绕颈对胎儿心功能的影响

脐带是胎儿和母体进行营养和血气交换的主要通路。胎儿脐带绕颈是产科常见的并发症，其发病率约占妊娠总数的25%［8］，国外学者报道脐带绕颈是胎儿宫内死亡的第一位原因［9］。

脐带缠绕、牵拉、受压时可导致脐动脉管腔变细、血流阻力增高，进而使胎儿右心室后负荷增加。孕晚期胎儿脐带缠绕较紧，常会压迫颈动脉使其管腔变窄，血流阻力增加，从而引起胎儿左心室后负荷的增加。胎儿宫内发育迟缓时，胎儿可通过“脑保护效应”降低自身脑部血液循环阻力，当脐带绕颈时，脐带将会持续性的压迫颈部血管，使其难以发挥“脑保护效应”，同时颅内静脉受压，回流受阻，可导致脑水肿，脑循环阻力进一步增加，加重左心室后负荷，左、右心室做功增加，进而，左、右心室的舒张、收缩功能下降。另外，脐静脉受压导致母体供给使胎儿的含氧血容量减少，将进一步导致胎儿心肌缺血缺氧，同时，随着脐动脉循环阻力的增高，胎儿最终将发生代谢性酸中毒。胎儿发生缺氧和酸中毒时，心肌细胞的能量代谢受阻，心肌收缩力下降，最终导致胎儿心功能受损。

陈炳华等［10］研究发现脐带绕颈伴宫内窘迫胎儿左、右心室Tei指数明显高于无窘迫组及正常对照组，说明发生宫内窘迫的脐带绕颈胎儿心功能是减低的。本研究通过比较脐带绕颈胎儿与正常胎儿Vp值，发现脐带绕颈组Vp值明显低于对照组（P＜0.05），提示脐带绕颈胎儿的右心室的舒张功能减低。本研究认为脐带绕颈导致胎儿心脏后负荷变化可能是影响胎儿心功能最重要的因素［11］，其原因是由于脐带缠绕、受压、牵拉、脐动脉管腔变细、血流阻力增高，胎儿右心室后负荷增加，致右心室做功增加，故脐带绕颈胎儿右心室功能是减低的。

解左平等［12］测量孕20～40周204例正常胎儿及32例水肿胎儿的Vp值发现胎儿左、右心室的Vp值均与孕周无相关性，本研究结果发现脐绕颈胎儿的Vp值与孕周无明显相关性，可能是胎儿发育过程中通过自身调节方式使右心室的舒张功能基本保持稳定。

总之，作为无创的定量评价心功能的新技术，彩色M型超声心动图技术可以准确的评估脐带绕颈胎儿右心室舒张功能，在评价胎儿心功能方面有广阔的应用前景。

［1］Stugaard M，Smiseth OA，Risoe C，et al.Intraventricular early diastolic filling during acute myocardial ischemia：assessment by multigated color M-mode Doppler echocardiography［J］.Circulation，1993，88（6）：2705-2713.

［2］金亚莉.脐带绕颈3162例临床分析［J］.实用妇产科杂志，1999，15（3）：131-133.

［3］Jacobs L，kotler M，Parry W，et al.Flow patterns in dilated cardiomyopathy：a pulsed-wave and color flow Doppler study［J］.J Am Soc Echocardiogr，1990，3（4）：294-302.

［4］Brun P，Tribouilloy C，Duval AM，et al.Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation：a color M-mode Doppler analysis［J］.J Am Coll Cardiol，1992，20（2）：420-432.

［5］Steine K，Stugaard M，Smiseth OA，et al.Mechanisms of retarded apical filling in acute ischemid left ventricular failure［J］.Circulation，1999，99（20）：48-54.

［6］Gunes Y，Tuncer M，Yildirim M，et al.A novel echocardiographic method for the prediction of coronary artery disease［J］. Med Sci Monit，2008，14（9）：42-46.

［7］赵博文.心血管超声诊断学图解 ［M］.北京：人民卫生出版社，2009：73-91.

［8］Rjzzo G，Arduini D.Fetal cardiac function in intrauterine growth retardation［J］.Am J Obstet Gynecol，1991，165（4 pt l）：876-882.

［9］李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2004：548.

［10］陈炳华，薛玉.Tei指数在脐带绕颈胎儿心室功能监测中的意义［J］.山东医药，2009，49（47）：28-29.

［11］杨敏良，王少青，李小迪，等.超声心动图对胎儿脐带绕颈心功能的研究［J］.中国超声诊断杂志，2002，3（3）：214-216.

［12］解左平，袁华，赵博文，等.超声测量心室血流传播速度在水肿胎儿心室舒张功能中的诊断价值 ［J］.中华妇产科杂志，2012，47（12）：934-935.

Assessment of the color M-mode echocardiography on right ventricular diastolic function in fetuses with umbilical cord around neck

LIU Hai-xia1，WANG Lin1，SHI Wei1，WANG Yue-heng2
（1.Department of Ultrasound Three，the Central Hospital of Cangzhou，Cangzhou Hebei 061001，China；2.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

Objective：To investigate the diastolic function of right ventricle of fetuses with umbilical cord around neck，and to analyze the changes of propagation velocity（Vp）of the right ventricle，then to discuss the clinical value of color M-mode echocardiography in quantitatively evaluating ventricular diastolic function in fetuses.Methods：The experimental group consisted of fetuses with umbilical cord around neck in 22 to 38 weeks of gestational age，including 60 cases；The control group consisted of normal fetuses without umbilical cord around neck in 22 to 38 weeks of gestational age，including 60 cases.And analyze the changes of Vp of the right ventricle by color M-mode echocardiography.Results：The Vp of right ventricular showed significantly different between the experimental group and control group（P＜0.05），Vp of the right ventricle in fetuses with umbilical cord around neck was significantly lower than the control group，indicating that right ventricular diastolic function reduced in fetuses with umbilical cord around neck.Vp of right ventricular has no significant difference in different gestational fetuses with umbilical cord around neck（P＞0.05），indicating that right ventricular diastolic function has no significant changes with gestational age increasing in fetuses with umbilical cord around neck.Conclusion：Vp of the right ventricle in fetuses with umbilical cord around neck was significantly lower than the control group，indicating that right ventricular diastolic functionreduced in fetuses with umbilical cord around neck.Vp of right ventricular has no significant difference in different gestational fetuses with umbilical cord around neck（P＞0.05），indicating that right ventricular diastolic function has no significant changes with gestational age increasing in fetuses with umbilical cord around neck.Vp measured by color M-mode echocardiography can better reflect the changes of right ventricular diastolic function in fetuses，which was able to provide valuable reference about the ventricular diastolic function in fetuses with umbilical cord around neck.

Ventricular function，right；Umbilical cord；Echocardiography，Doppler，color

R714.51；R540.45

A

1008-1062（2015）06-0417-04

2014-11-24；

2015-01-07

刘海霞（1980-），女，河北沧州人，主治医师。

王琳，沧州市中心医院超声三科，061001。