保险纠纷面面观

史友兴

随着我国经济的飞速发展，民众对自身保障的要求也提高了不少。保险作为转嫁风险最主要的手段，成为当下不少人选择的保障方式。如今，保险日益渗透我们的生活，然而对保险我们到底了解多少呢？

纠纷样本一：保险“陷阱”，究竟陷住了谁？

代为亲属，特别是代为年老、病弱的亲属购买保险，在现实生活中十分普遍。为促成保险合同成立，代理人在为投保人投保时故意隐瞒投保人的病情，保险公司明知投保人不到场，且投保人的签名不是投保人本人签名，仍促成“买卖”，此种情况，在实践中屡有发生。签订保险合同时，彼此留下了一个“陷阱”。理赔时，双方自然要发生纠纷，最终失损的却是“诚信”。

江苏省南通市民徐天翔曾因“脑出血、脑梗死”住院治疗，病愈出院后的当年，徐天翔的女儿为徐天翔购买重大疾病身故、身体高度残疾险的康宁终身保险。购买保险时，手续均由徐天翔的女儿徐玉梅代为办理。对于投保单及客户声明书，保险公司业务员未告之须由投保人徐天翔本人签名，仍同意徐玉梅代为签上了“徐天翔”的名字。而徐玉梅在签投保单时，在投保单“关于被保险人过去10年内是否患有脑出血、脑梗死”一栏中填写了“否”。嗣后，徐天翔按照保险单的约定交纳了保险费。

然而，在保险期限内，徐天翔因脑出血，医治无效死亡。料理完父亲的丧事后，徐天翔的儿子徐玉斌便向保险公司申请理赔，可保险公司以被保险人徐天翔在投保时隐瞒其在保险前已患有脑梗死、脑出血的事实，未向保险人履行如实告知义务，根据保险法或保险合同，保险人都不承担给付保险金的责任等为由，一纸拒赔通知书拒绝了理赔的请求。拿到拒赔通知书后，徐天翔的家属张雪琴、徐玉斌、徐玉梅将保险公司告上法庭，请求法院判令保险公司赔偿损失48000元。法院经审理后认为，投保人应当告知而未如实告知被保险人徐天翔患有“脑出血、脑梗死”的病史的事实，保险公司不承担给付保险金的责任。但康宁终身保险是以重大疾病身故、身体高度残疾为给付保险金条件的合同，保险单上投保人为徐天翔，但签名并非徐天翔本人所写，依照法律规定，该保险合同应认定为无效。人寿公司作为专业的保险机构，对投保人的身份未审核，故其对保险合同无效存在缔约过失，应返还保险费及利息。

温馨提示：

诚实信用原则是保险活动的基本原则。在保险合同订立前，该原则要求投保人如实告知保险人就保险标的或被保险人的有关情况所做出的询问，还应如实告知保险人其知道或应当知道的有关影响保险人是否同意承保或者据以确定保险费率的重要情况。但是，保险人亦应遵循诚信原则，因为保险人作为保险业的经营者，其对诚信原则内涵的理解及对违反该原则的法律后果的熟知程度要远胜于投保人。

在订立合同时，保险人应当向投保人就其可能不承担保险责任，以及有关订立保险合同的基本要求，尤其是将会导致保险合同无效的各种情况和情形详加说明，使投保人知晓有关合同条款的真实含义和法律后果，以便投保人自主地作出选择。

纠纷样本二：医保外用药不赔，“霸王条款”不能“称霸”

为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。据此，便有保险公司将基本医疗保险限定的药品的使用范围移作己用，制定出“医保外用药不予理赔”条款，由此引发的纠纷在保险纠纷中占有一定的比例。

江苏省南京市人吴玉涛是一名拖拉机驾驶员，为拖拉机投保了交强险及机动车第三者商业责任保险，保险金额为20万元。保险合同约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。在保险责任期间，吴玉涛驾驶拖拉机不慎将仲为群撞伤。交警部门认定吴玉涛承担事故的全部责任。仲为群因胸肋、腿部多处骨折，住院治疗了两个多月才康复回家。这期间，吴玉涛支付了所有的医药费。出院后，仲为群以保险公司、吴玉涛为被告，向法院提起诉讼。法院经审理后，判决保险公司在吴玉涛投保的交强险责任限额内赔偿仲为群111075元，吴玉涛赔偿仲为群55923.68元。

赔偿之后，吴玉涛想起他支付的抢救医疗费2402.30元忘了在诉讼中提起，加之因超过交强险赔偿限额而未获理赔的损失有垫付的医疗费14500元、其他赔偿款55923.68元，合计72825.98元并没有获得理赔，他庆幸自己投保了商业保险，便向法院提起诉讼，要求判令保险公司支付上述保险金。

保险公司提出，保险合同约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该条规定的含义，简言之就是“医保外用药不予理赔”。通过对仲为群药费的审核，发现医保外用药费用为4080.20元，根据合同的约定，这笔医保外用药费用就不应理赔，应由吴玉涛本人埋单。

法院经审理后认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照南京保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了南京保险公司的风险，减少了南京保险公司的义务，限制了吴玉涛的权利。南京保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。故对南京保险公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。法院最终判决南京保险公司给付吴玉涛保险理赔款58260.78元。

温馨提示：

此案的判决首次从法律上就保险公司以国家基本医疗保险限定的药品的使用范围作为保险事故医疗费理赔的基准，设定“医保外用药不予理赔”的部分责任免除条款的法律效力作出了司法认定，从而否定了“医保外用药不予理赔”霸王条款的合法性，填补了法律空白，贴近了法律真髓，树立了裁判样板。本案判决生效后由江苏省高级人民法院报送最高人民法院，最高人民法院以官方刊物《最高人民法院公报》将该判例作为典范刊出，为全国法院审理类似案件给出了指导性意见，使司法判决归于统一。