两种手术方式治疗胫骨远端骨折的疗效比较及预后分析

王 炜，范建荣

(宁波市第七医院，浙江 宁波 315202)

·基础与临床研究·

两种手术方式治疗胫骨远端骨折的疗效比较及预后分析

王 炜，范建荣

(宁波市第七医院，浙江 宁波 315202)

目的：探讨微创下经皮钢板与髓内钉固定治疗胫骨骨折的临床疗效及预后比较。方法选取我院2010年1月至2013年1月80例胫骨骨折患者，分为髓内钉内固定组(IIN)与微创下经皮钢板组(MIPPO)，对比分析2组疗效。结果髓内钉内固定组手术时间、术中出血量少于微创下经皮钢板组(P<0.05)，2组透视次数、切口长度以及住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，2组患者骨折愈合时间、踝部AOFAS评分、优良率差异无统计学意义(P>0.05)，IIN组关节疼痛与畸形愈合发生率明显高于MIPPO组(P<0.05)，2组术后感染率以及延迟愈合率差异无统计学意义(P>0.05)。结论2种手术方法均是治疗胫骨远端骨折的有效方法，从关节疼痛率以及骨折畸形率来看，微创下经皮钢板接骨术治疗胫骨远端骨折具有一定的优势。

微创下经皮钢板；髓内钉固定；胫骨远端骨折

Abstract: [Objective] To compare the efficacies of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPPO) and interlocking intramedullary nailing (IIN) in the teratment of extra-articular fractures of distal tibia. [Method] Retrospective reviews were conducted for 80 patients with extra-articular fractures of distal tibia, which were divided into MIPPO group (n=38) and IIN group (n=42). The therapeutic efficacy of the two groups was compared. [Result]The operative time and blood loss in IIN group were less than in MIPPO group (P<0.05). The incident rates of arthralgia and malunion of IIN group were significantly higher than in the MIPPO group. There were no signifcant differences of the fluoroscopy times, the incision length, the length of hospital stay, the fracture healing time, the AOFAS scores of the ankle, the excellent rate, the postoperative infection rate and the delayed healing rate between the two groups (P> 0.05). [Conclusion] Both surgical procedures are effective forextra-articular fractures of distal tibia. Howrever, MIPPO has the advantage on treatment of extra-articular fractures of distal tibia because of low incident rates of arthralgia and malunion.

Keywords: the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; intramedullary nailing; distal tibial fractures

胫骨远端骨折是临床中常见的骨折，近年来在临床上呈逐年升高的趋势。采用常规的切开复位内固定手术以及外固定支架技术，常会导致术后并发症较多如骨折延迟愈合、伤口感染、踝关节僵硬、畸形愈合等，治疗效果不满意。随着创伤骨科的发展，微创下经皮钢板(Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO)以及髓内钉内固定技术(Interlocking Intramedullary Nailing，IIN)越来越得到广泛应用。本文主要探讨微创下经皮钢板与髓内钉固定治疗胫骨骨折的疗效及预后对比，分析2种手术方式的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2013年1月在我住院手术治疗的胫骨骨折患者80例，按照住院顺序将患者分为IIN(髓内钉内固定治疗)组与MIPPO(微创下经皮钢板)组，所有患者均经影像学检查确诊为胫骨骨折，所有患者均告知手术方式，并签字同意手术。IIN组42例，其中男25例，女17例，年龄15～68岁，平均(34.3±8.7)岁；AO分型为关节外骨折(A1、A2、A3、A4型)，开放性骨折15例，闭合性骨折27例。MIPPO组38例，其中男22例，女16例，年龄14～69岁，平均(36.7±9.1)岁，开放性骨折13例，闭合性骨折25例。开放性骨折采用Gustilo分型(Gustilo分型用于评价开放骨折的软组织情况，I型为清洁伤口小于1cm的伤口，II型为伤口长度为1～10cm的中等程度污染的伤口，III型为伤口长度大于10cm且污染较严重的伤口[1])；闭合性骨折采用Tscheme分级(Tscheme分级用于评价闭合性骨折软组织损伤，分为0～3级别，级别越高，软组织损伤越严重[2])。2组患者在性别、年龄、AO分型、骨折类型、Gustilo分型、Tscheme分级均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组一般资料对比

1.2 治疗方法

1.2.1 IIN组 采用髓内钉固定治疗。患者取平卧位，硬膜外麻醉，胫骨骨折的远端或近端做1个3cm的切口，手法复位，在胫骨结节上方开孔，分离软组织，扩开髓腔，插入长度合适的髓内钉，通过旋转近端瞄准器来调整髓内钉的位置。C型臂透视确定髓内钉远端处于胫骨髓腔中央，骨折对位对线良好，检查踝关节活动度排除髓内钉穿入踝关节，锁定近端以及远端的锁定钉。

1.2.2 MIPPO组 采用微创下经皮钢板治疗。患者采用腰硬联合麻醉，内踝处做一道3～5cm切口，建立软组织隧道在内侧深筋膜与骨膜之间，通过该隧道将钢板放置于胫骨前内侧，牵引复位，在钢板近端打入2mm克氏针固定好。C型臂透视确定复位准确，骨折对位对线良好，采用穿皮方式于钢板远近端用3枚螺丝固定，再次透视检查骨折复位以及对位对线。

1.3 观察指标

观察2组手术情况如手术时间、术中出血量、透视次数等。2组患者术后预后情况，术后踝关节功能评分采用美国足踝矫形外科协会踝部损伤损伤量表(The American Orthpaedic Foot and Ankle surgery，AOFAS)评价[3]，术后随访12～24个月以及复查X线检查距离骨折愈合时间，骨折愈合标准为[4]：(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无异常活动；(3)X线片显示骨折处有连续骨痂，骨折线已模糊。依据胫骨骨折的临床疗效判定标准，分为优、良、可、差。优：关节功能基本恢复，关节活动度达到健侧75%以上，能恢复正常劳动；良：关节活动范围达到健侧的50%～75%，关节有轻微酸痛，行走后肿胀明显，能参加基本体力劳动；可：关节活动度是健侧的25%～50%，关节有明显酸痛，行走后肿胀明显；差：关节有明显肿胀和疼痛强直，不能行走关节活动范围在健侧的25%以内。优良率=(优+良)/总例数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组手术情况对比

IIN组手术时间、术中出血量少于MIPOO组，差异具有统计学意义(P<0.05)，2组透视次数、切口长度以及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术情况对比

2.2 2组患者疗效及预后情况

随访中未见跛行、内固定失败及骨折复位丢失等病例出现。骨折愈合时间：IIN组为(18.5±1.7)周，MIPPO组为(17.9±2.1)周，2组比较差异无统计学意义(t=1.41，P=0.16)；踝部AOFAS评分：IIN组为(85.3±17.2)，MIPPO组为(84.9±16.3)，差异无统计学意义(t=0.10，P=0.91)；临床疗效：IIN组优良率为71.4%，MIPPO组优良率71.0为%，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=0.970)。

2.3 2组并发症对比

骨折畸形愈合是指任何方向的成角超过5°，骨折延迟愈合是指超过6个月未愈合，IIN组关节疼痛与畸形愈合发生率明显高于MIPPO组(P<0.05)，2组术后感染率以及延迟愈合率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组并发症情况[N(%)]

3 讨论

髓内钉内固定具有对软组织损伤较小以及轴心固定的力学特点[5]，可以有效保证肢体长度，对长骨骨干骨折具有较好的疗效，创伤小、对髓内固定血供破坏小，可以有效控制骨折的轴向力线以及防止旋转，是长管状骨干骨折的首选治疗方法。但在胫骨远端骨折没有明确指征，端骨块应当至少能够满足打入2个不同平面以及角度的髓内钉。由于胫骨髓腔的形状为“沙漏型”[6]，近端以及远端膨大，中段较窄，远端由中段的三角形逐渐变为圆形，所以只有在胫骨中段髓内钉与髓腔能得到较好的匹配。本研究中IIN组的骨折畸形愈合率为16.7%，明显高于MIPPO组2.6%(P<0.05)，主要原因为髓内钉固定稳定性不如钢板，胫骨远端髓腔较为宽大，使得髓内钉对远端复位的控制能力较差，髓内钉与髓腔内壁没有形成接触摩擦力，使得受力大部分被转移至远端。另外研究结果中发现IIN组术后患者关节疼痛18例，发生率为42.8%，明显高于MIPPO组(P<0.05)。国外有关研究表明髓内钉术后关节疼痛发生率为10%～80%，平均40.7%[7]。髓内钉造成关节疼痛的具体机制尚未有明确定论，大多研究认为由于髓内钉插入的过程中对软组织包括髌后脂肪垫以及髌韧带造成损伤[8]。比较匹配的髓内钉长度以及插入过程中对软组织的保护，是减少术后关节疼痛的有效措施也是关键所在。

微创下经皮钢板接骨术是近年得到广泛应用的新技术，方法为做一小切口，建立皮下隧道，用间接复位法对骨折进行复位行钢板内固定，其适用范围广泛，特别适用于骨折线较远、且靠近踝关节面、局部软组织条件较好的患者。能用于多种类型的胫骨骨折，能够有效利用干骺端力学优势。胫骨远端的前内侧面为凹面，适合经皮插入钢板。研究表明胫骨远端钢板力学强度为髓内钉固定的2倍，稳定复位为骨折愈合创造了一个有利环境[9]。MIPPO通过微创方式从皮下隧道进入手术区，不剥离骨膜能够尽可能地保护软组织。其截面为梯形，与下骨骼接触面能减少50%，可以有效减少对骨膜以及皮质的供血影响。本组研究也表明，MIPPO有效避免直接暴露骨折端，增加了稳定性，其固定最大程度地保护了周围的血供，提供了利于骨折愈合的生物学环境。

综上所述，微创下经皮钢板与髓内钉内固定均是治疗胫骨远端骨折的有效方法，2种手术方式疗效相近，但微创下经皮钢板接骨术术后关节疼痛率以及骨折畸形率低于髓内钉内固定，微创下经皮钢板接骨术治疗胫骨远端骨折具有一定的优势。

[1]余英剑，李桂涛，蓝宇萍，等，股骨近端防旋髓内钉与经皮加压钢板微创治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].南昌大学学报(医学版)，2014,54(6)：28-30

[2]舒武斌,徐德洪,李之斌. 切开复位锁定加压钢板内固定治疗Pilon骨折[J].临床骨科杂志,2011,22(02):220-221

[3]罗荣,郑威伟,丁骁鹏. 胫骨远端解剖型钢板治疗胫骨远端骨折体会[J].实用骨科杂志,2006,10(02):177-178.

[4]李国胜,胡永成. 经皮微创锁定加压钢板置入内固定治疗新鲜胫骨远端骨折32例[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(13):2454-2457

[5]许宏俊,路通,程力. 交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2008,23(11):1098-1099

[6]朱晓飞. MIPPO技术结合锁定加压钢板手术治疗胫骨远端骨折[J].中医正骨,2010,13(05):39-40.

[7]Tong Dake,Yu Baoqing,Ji Fang等.Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis in the treatment of the distal humeral fractures[C].//第八届全国创伤学术会议论文集.2011:301-301.

[8]王雪明,张立新. 应用MIPPO技术结合锁定钛板治疗胫骨远端骨折的疗效观察[J].{H}中国医药导报,2011,12(25):40-42.

[9]张浩,申国庆,高发旺. MIPPO技术在胫骨远端骨折手术治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,32(04):374-375.

Therapeuticefficacyandprognosisanalysisoftwosurgicalproceduresforthetreatmentofdistaltibialfracture

WANGWei，FANJianrong

(The Seventh Hospital of Ningbo, Zhejiang 315202, China)

王 炜(1979-)，男，江西赣州人，本科，主治医师。研究方向：运动医学

R687.3

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1672-0024(2015)06-0058-04