基层军医除颤技能掌握现状及自动体外除颤仪培训的效果

刘晶晶，桂莉，陈卓敏，许开云，厉瑛，张静，周玲君

（1.第二军医大学 护理学院，上海 200433；2.第二军医大学长海医院 急诊科）

心搏骤停（cardiac arrest，CA）是全球范围内最紧急的公共卫生问题之一，约2／3的CA发生在院外［1］，此类CA又称院外心搏骤停（out－of－hospital cardiac arrest，OHCA）。OHCA一旦发生，应立即抢救，否则患者的生存概率极低。早期除颤可增加OHCA患者的生存率，而每延误1min除颤，其生存率就以7%～10%的速率下降［2］。对于OHCA，自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）因其便携性较手动体外除颤仪（manual external defibrillator，MED）更适用于军队基层部队。军队尤其是基层部队是特殊群体，具有很强的社区性质和特点［3］。部队基层医疗卫生工作集预防、医疗、保健为一体，为基层部队官兵提供综合的医疗卫生服务，其业务工作性质等同于全科医生［4］。一旦CA在基层部队发生，基层军医是第一时间对患者展开抢救的主要力量。因此，他们的除颤能力对OHCA患者预后有重要影响［5］。外军军医在进入基层部队前要在军医学院接受3年危重症医学训练和在军医学院或卫勤军官进修中心接受心脏急症医学培训［6］，因此能较好地处理OHCA。而我国现阶段军队全科医学教育体系尚不成熟，所培养卫生人才的知识结构和专业技能也不能完全适应基层部队卫生服务工作的需要［6］，因此十分有必要对基层军医开展相关培训。本研究旨在了解我军基层军医除颤培训的现状，同时开展AED除颤培训并验证其效果，以期提高基层军医除颤能力，促进其向全科军医的转型。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽样选择2013年4－7月参加第二军医大学全科医学培训项目的基层军医，均来自各军区干休所、师团卫生所等基层医疗单位，至少有1年临床工作经验，共计239人，排除15名在随后的培训中信息缺失的学员，最终纳入224人。

1.2 方法

1.2.1 基线调查 首先请所有学员填写一份由调查者自行设计的基本情况问卷，包含人口学资料、除颤培训和实施经历，其中，除颤实施情况选项为“经常（≥12次／每年）”、“有时（≥5次／每年）”、“很少（＜5次／每年）”、“从不”。然后，在 AED培训课程前进行除颤技能评估，作为学员的基线资料。评估在单独的房间进行，学员依次进入以减少干扰。评估采用自行设计的表格，由两名老师共同完成，记录学员的除颤实施情况。评估内容包括：首次除颤时间、自信心、安全性及除颤后立即重新开始心肺复苏的实施率。首次除颤时间从学员接领抢救任务开始，到按下除颤按钮止。自信心使用0～10级数字评分，0表示毫无自信、10表示充满自信、0～4分为低自信水平、5～7分为中度自信水平、8～10分为高自信水平，由学员自评。安全性主要根据学员在除颤前是否确保无人接触患者来判断。

1.2.2 培训及培训后评估 所有学员参与约1h的AED培训课程。课程由一位资深老师讲解，包括AED的工作原理及使用的关键要素，并演示AED除颤。之后学员练习AED除颤，练习完毕立刻安排评估。除颤实施过程中，除颤仪连接模拟人。培训及评估均在第二军医大学技能训练中心进行。

1.3 统计学处理 数据全部录入SPSS 17.0统计软件，计数资料以百分比表示，计量资料以表示，行χ2检验、t检验和描述性分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 224名基层军医的基本情况见表1。

表1 基层军医的基本情况（N＝224）

2.2 除颤培训和实施经历 在被调查的224名学员中，不到一半的学员（94人，占41.96%）表示接受过MED培训，培训方式分别是校内培训（41人，占43.62%）、工作中学习（42人，占44.68%）和参加培训项目 （11 人，占 11.70%）。171 名 学 员 （占76.34%）表示从未使用过 MED，其余52名（占23.21%）很少使用过MED，仅有1人（占0.45%）表示经常使用 MED。大部分学员（179人，占79.91%）表示从未接受过AED培训，只有约1／5的学员（45人，占20.09%）分别以校内培训（14人，占31.11%）、工作中学习（20人，占44.44%）和参加培训项目（11人，占24.44%）的形式接受过培训。201人（占89.73%）从未使用过AED，其他23人（占10.27%）则很少使用AED。

2.3 AED培训前后各项评估指标的比较 见表2。结果表明，AED培训后，相关各项指标与培训前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

3.1 除颤培训不足，基层军医角色受限 基层军医通常在师旅干休所、团卫生队等基层医疗机构工作，其工作性质类似于社区全科医生。在发达国家，家庭医生、初级保健医生或全科医生都发挥着十分重要的作用，其功能角色十分多样。但在我军，由于诸多原因，基层军医作为全科医生继续深造提高自身能力乃至获得职业发展的机会有限。本研究发现，基层军医的学历水平较低，只有约30%拥有本科及以上学历。本次受访的基层军医平均年龄接近40岁，但只有约1／5为副主任或主任医师。研究还提示，基层军医缺少参加除颤培训及临床实践的机会。类似研究［8］也表明，我国全科医生的角色多局限于档案管理、慢病管理及患者的转诊等，他们很少有机会实施除颤。而事实上，在基层部队，一旦发生CA，军医可能是最早被呼叫的专业医护人员。若他们能够在短时间内对患者进行除颤，可有助于国际社会所倡导的“早期除颤”的实现，进而提高OHCA患者的生存率。因此，十分有必要引入针对基层军医的除颤课程，以提升其除颤能力。

表2 基层军医AED培训前后各项评估指标的比较（N＝224）

3.2 发挥AED优势，增加基层部队配置 通常，医护人员使用MED进行除颤，但前提条件是操作者能识别室颤和无脉性室速等可除颤心律。研究［9］表明，对于非心脏病科、急诊科或重症医学专科的医生和护士来说，识别可除颤心律并不简单。由于基层军医大多未接受过高级心血管生命支持培训，他们缺乏心电图判读能力，因而对他们来说判断患者是否需要除颤有一定难度［10］。与 MED相比，AED因其可帮助识别可除颤心律而更容易操作。因此2010年的心肺复苏指南和2013年的科学共识均推荐医务人员使用AED实施除颤［11－12］。AED被引入中国尚不足10年，目前已有部分基层部队配置了AED，但其使用不规范、使用受限、使用率低，未充分发挥其功能［13］。未来，AED应进一步在基层部队医疗单元配置，以实现对OHCA患者的早期除颤，从而提高其生存率。

3.3 加强AED培训，提升基层军医除颤能力 由培训前评估可知，即使是操作界面十分友好简单的AED，基层军医的能力和信心也明显缺乏，原因可能与缺少相关培训及临床经验有关。与AED相比，尽管基层军医使用MED除颤的能力也不足，但他们的自信心较高。可能的原因是：虽然基层军医很少有机会使用MED，但MED在临床十分普及、人们对它的熟悉度高，而AED在中国十分少见，许多基层军医不熟悉它。此研究结果也提示，即使对于专业医护人员，同样有必要开展AED培训，以提升其除颤能力及自信心。实施除颤的自信心至关重要，它可以影响相关人员实施除颤的意愿，甚至决定整个操作能否顺利完成。多项研究［14－15］证明，培训课程可以提升受训者的自信心水平。本次教学研究也发现，AED培训后，学员的除颤自信心水平显著提升。此外，培训也明显增强了学员的除颤能力，如在培训前，有相当一部分学员不知道电极片有左右之分，电极片的放置位置也不正确；培训后放置正确率则有明显提升。此外，尽管有仪器提示，但大多数基层军医仍未能在除颤后立即重新开始心肺复苏。而除颤后立即重新开始胸外按压是2010年心肺复苏指南中特别强调的，旨在尽量减少胸外按压间断的时间［16］。培训结束后的评估则显示，绝大部分学员及时、准确地完成了AED操作，除颤安全性、首次除颤时间、除颤后立即重新开始心肺复苏的实施率等指标均显著改善，这些均提示有针对性地开展AED培训的有效性。

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