冠状动脉旁路移植术后患者谵妄持续时间及其对预后的影响

顾君君，胡文琳，邱文娟，沈美芳，张伟英

（第二军医大学长海医院 胸心外科，上海 200433）

谵妄（delirium）是一种意识和认知功能障碍，是一类可危及患者生命的临床综合征［1］。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的有效外科治疗方法，但CABG术后患者谵妄可增加并发症发生，增加病死率［2－3］。因此，近年学者们广泛关注CABG术后患者谵妄问题，研究多种干预策略以降低谵妄发生率［4－5］。谵妄具有突然发生、病情可逆和部分自行缓解的临床特点，导致谵妄延迟治疗的案例在临床时有发生，有些甚至等待其自愈［6］，尤其对于那些表现安静的谵妄病例，这暴露了临床缺乏对谵妄实施有效管理的问题。针对这一临床问题，本研究探讨CABG术后谵妄持续时间，分析谵妄持续时间长短对患者预后的影响作用，以期为临床谵妄管理工作提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2012年12月至2014年1月在我院入院诊断为冠心病、行CABG手术、年龄≥18岁、愿意参加本课题研究的患者，除外入院前已经存在谵妄、术后麻醉未醒的患者。本课题最终纳入378例病例进行了现况研究。患者一般资料：年龄19～82（62.92±9.09）岁；男293例，女85例；受教育程度：文盲31例，小学86例，中学及以上259例；合并高血压218例，糖尿病127例，9例在本次住院手术前曾经接受过心脏手术；纽约心脏协会（New Youk Heart Association，NYHA）心功能评分：Ⅰ级12例，Ⅱ级132例，Ⅲ级225例，Ⅳ级9例；6例急诊手术，余为择期手术；356例在体外循环条件下手术，22例在非体外循环下手术；行CABG手术303例，CABG手术同期行其他心肺手术75例；移植血管桥1～5支，其中1支56例、2支62例、3支150例、4支100例、5支10例。

1.2 方法 自行设计资料收集表，包括患者基本信息、谵妄发生情况和治疗预后等，由经过培训的人员定时进行资料收集。

1.2.1 评估患者是否发生谵妄 依据ICU意识模糊评估法 （confusion assessment method for the intensive care unit，CAM－ICU）［7］每班评估1次，由责任护士完成，评估持续至患者转出ICU，长时间住ICU的患者评估最长至术后第7天。评估分两步进行：第1步，评估患者意识水平，用Richmond躁动－镇静评估量表（Richmond agitation－sedation scale，RASS）评估；RASS分值从4～－5，正分（1～4分）表示不同程度的焦虑或躁动，0分表示清醒且安静，负分（－5～－1分）表示不同程度的镇静状态（－4代表深度镇静，－5代表无意识）。除RASS得分－4或－5分的患者外，RASS评估后进行谵妄的第2步评估，即评估是否发生谵妄，采用CAM－ICU评估，包含4项指标：①意识状态的急性改变或波动；②注意力难以集中；③思维紊乱；④意识水平变化（RASS评估法）。只要符合指标①＋②，同时具备③或④，即可诊断为谵妄。

1.2.2 评估谵妄的基本属性 谵妄基本属性包括谵妄亚型、严重程度、谵妄首次发生时间和持续时间。根据RASS值确定谵妄亚型，RASS得分－3～0分者为活动减少型，1～4分者为活动增多型，上述两型交替出现则为混合型。根据CAM－ICU中各指标评分总和确定谵妄严重程度［8］，CAM－ICU 指标①按有无波动计0分或1分，指标②、③和④按临床表现的轻、中、重分别计0分、1分和2分。谵妄程度得分范围为2～7分，其中2～3分为轻度谵妄，4～5分为中度谵妄，6～7分为重度谵妄。记录谵妄的首次发生时间和谵妄持续时间（从谵妄的首次发生到谵妄症状完全缓解的时间为谵妄持续时间），单位为“d”。本研究中按谵妄持续时间分组。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，满足正态分布时采用t检验，不能满足时采用非参数检验；计数资料以例数和率表示，采用χ2检验；等级资料采用非参数秩和检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 谵妄发生率及类型、程度和持续时间分布378例患者中94例发生术后谵妄，发生率为24.87%。94例谵妄病例中，活动增多型谵妄（RASS得分1～4分）31例（32.98%），活动减少型谵妄（RASS得分－3～0分）20例（21.28%），混合型谵妄43例（45.74%）；轻度谵妄24例（25.53%），中度谵妄48例（51.07%），重度谵妄22例（23.40%）。谵妄持续时间1d的21例（22.34%），2d的51例（54.26%），3d的12例（12.77%），4d的9例（9.57%），5d的1例（1.06%）。将持续4d和5 d的谵妄病例归并为一组，即持续时间≥4d。

2.2 不同持续时间谵妄的发生情况 谵妄首次发生时间、谵妄亚型在各持续时间组间的差异无统计学意义（均P＞0.05）；谵妄持续时间越长，谵妄严重程度越重，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 谵妄持续时间对谵妄患者预后和医疗资源利用的影响 谵妄持续时间长短对患者机械通气时间、住院总时间和患者死亡的影响无统计学意义（均P＞0.05）；谵妄持续时间越长，患者的住ICU时间和术后住院时间越长、住院费用越高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 CABG术后患者谵妄发生率高，持续时间长短不一 谵妄是一种突发的意识障碍，症状的产生和消失以及严重程度常在24h内有波动，多见于重症患者［9］。谵妄能加重病情，增加并发症发生率，增加病死率，延长住院时间，增加医疗费用，因此受到了医护人员的广泛关注。文献［10－11］报道，CABG术后谵妄发生率为10.5%～50.6%。本研究观察378例符合纳入和排除标准的CABG病例，94例术后发生谵妄，发生率为24.87%。谵妄一旦发生，临床表现千差万别，其持续时间也长短不一。分析导致谵妄持续时间长的现实可能原因，一是谵妄的治疗效果不佳，患者谵妄症状反复出现、迁延不愈。二是谵妄治疗延迟，谵妄症状没能得到及时控制，其可能原因是谵妄临床表现时有时无，暂时的无症状常被理解为谵妄症状已经缓解；或部分谵妄病例为活动减少型谵妄，患者安静，没有表现出医护人员关注的躁动或过激行为，常被临床忽视；或谵妄在各时间段表现不一，而各班责任护士或医生对所表现的临床表现反应不一；或医护人员认为谵妄能自愈，属自限性疾病，症状不很严重时待其自愈。所有以上这些可能原因，均可延长谵妄持续时间，也是目前临床谵妄管理中的突出问题。本研究94例谵妄阳性病例中，谵妄持续时间1～5d不等，持续时间≥24h的占77.66%，≥48h的占23.40%。

表1 不同持续时间谵妄的发生情况（n）

表2 谵妄持续时间对患者预后和医疗资源利用的影响［t／d，M（QR）］

3.2 谵妄时间越长，患者的谵妄程度越重 分析谵妄持续时间长短与谵妄亚型、谵妄首次发生时间和谵妄严重程度之间的关系，本研究发现，谵妄首次发生时间、谵妄亚型在各谵妄持续时间分组间的差异无统计学意义（P＞0.05），说明谵妄持续时间长短与首次谵妄发生在术后第几天、是哪一种亚型没有内在联系。但是，谵妄持续时间越长，谵妄严重程度则越重，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，认为依据谵妄严重程度评价标准，重度谵妄病例往往具有CAM－ICU的所有4项指标，或者意识状态出现波动性改变，谵妄反反复复、持续时间长，这本身就在谵妄持续时间与谵妄严重程度之间建立了互为因果的关系。提示医护人员应关注重度谵妄患者，这些患者谵妄发生后谵妄持续的时间往往较长，期间容易发生病情变化，尤其活动增多型和混合型谵妄，发作期间躁动导致血压和心率的异常波动、呼吸机使用人机不合拍，甚至留置管道的异常移位或脱管。

3.3 谵妄时间越长，住ICU时间和住院费用越为延长和升高 本研究结果显示，谵妄持续时间对患者机械通气时间、住院总时间和患者死亡的影响作用无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量大小有关，也可能因为住院总时间包含了术前住院时间，而谵妄持续时间本身对术前住院时间的长短不起作用。研究结果同时显示，谵妄持续时间越长，患者的住ICU时间和术后住院时间越长、住院费用越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，临床应在谵妄发生后及时治疗，不能等待其自行缓解。Heymann等［6］的研究也证实了延迟对谵妄的治疗可增加机械通气辅助率，增加包括肺炎在内的医院感染发生率，患者的病死率也比得到及时治疗的患者要高。

综上所述，临床应加强谵妄相关知识培训，了解谵妄状态对患者的不良作用，且认识到这种不良作用将随着谵妄持续时间的延长而增强，故应增强对谵妄的管理意识。要科学合理编配ICU护士人力，使全程、全面连续看护患者成为可能；ICU护士能连续观察患者病情，洞悉患者意识出现的些许变化；谵妄发生后要加强监护，及时汇报医生和遵医嘱使用抗精神病药；加强与患者的有效沟通，安排家人探视；改善患者睡眠，促进氧合和早期活动，预防术后并发症，去除谵妄危险因素。依据本研究谵妄严重程度与谵妄持续时间的统计学关系，控制谵妄严重程度也不失为缩短谵妄持续时间的有效策略。临床应积极探索有效策略，减轻谵妄严重程度，缩短谵妄持续时间。

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