多准则决策分析法构建集束干预策略预防中心静脉导管相关性感染的效果

姚珺，谌绍林，张玲，陈英武

（1.湖南医药学院 护理系，湖南 怀化 418000；2.湖南医药学院附属怀化市第一人民医院ICU，湖南 怀化 418000；3.湖南医药学院附属怀化市第一人民医院 神经外科）

老年患者由于外周静脉血管弹性减弱、脆性较大等原因，静脉输液时易造成药液外渗致静脉炎，甚至组织坏死等。因此，临床上对于老年患者尤其是病情较重者多采用中心静脉置管输液，但由此产生的中心静脉导管相关性感染（central venous catheters－related infections，CVC－RI）也日益增多。CVC－RI包含导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）、导管病原菌定植、导管出口部位感染、皮下囊感染等［1］。CVC－RI可导致患者的病死率增高，住院时间延长，医疗负担加重［2］；而其中有50%的CVC－RI是可以预防的［3］。因此，如何制定并实施行之有效的干预措施，降低CVC－RI的发生率，已成为医务工作者研究的主要课题。本研究采用多准则决策分析法构建集束干预策略，并将其应用于行中心静脉置管的老年患者，降低了CVC－RI感染率，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2009年1月至2011年7月在我院住院的98例行中心静脉置管的老年患者作为对照组，进行回顾性分析。其中男76例、女22例；年龄60～90岁；锁骨下静脉置管79例，股静脉置管19例。将2012年4月至2013年10月住院的102例行中心静脉置管的老年患者作为干预组，其中男68例、女34例；年龄61～87岁；锁骨下静脉置管92例，股静脉置管10例。排除在置管前血培养阳性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血症的患者。从表1可见，两组患者在年龄、性别、临床诊断及急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 采用历史对照研究法。对照组给予常规治疗及护理，主要措施包括：（1）经验性选择穿刺部位，如股静脉、锁骨下静脉和颈外静脉；（2）穿刺时使用无菌洞巾覆盖穿刺点；（3）穿刺时，医生独立操作，护士不监督其无菌操作；（4）穿刺点每日更换敷料1次，且用无菌纱布覆盖；（5）护理操作前、后洗手（但无依从性监督）。

干预组在常规治疗的基础上，采用多准则决策分析法构建并实施CVC－RI集束干预策略。研究对象在参与研究前签知情同意书，患者或家属同意后方实施该集束干预策略。

1.2.1 发放调查表 给相关科室人员发放“2011年血管内导管相关感染预防指南”（以下称指南）［4］认知现状调查表，以了解其对预防指南的认知程度。

1.2.2 进行多准则决策分析，构建集束干预策略在2011版血管内导管相关性感染预防指南［4］的基础上，参照Rello等［5］构建呼吸机集束干预策略的方法，制定多准则决策分析（multi－criteria decision analysis，MCDA）专家咨询表。多准则决策分析法是通过“权重和赋值”这一认知过程来形成CVC－RI集束干预策略。专家就9个准则的重要性大小赋予相应的权重值（取值在0～20之间），分值越高表示越重要。再将临床指南内的所有推荐意见对照9个准则进行相应的评分，赋予相应分值（取值在1～10之间）。通过数学公式（某指南推荐意见最终得分＝准则A权重×平均得分＋准则B权重×平均得分＋……）进行描述，并按顺序进行排列。对来自微生物学、感染控制、危重症医学及护理等领域的15名专家进行咨询，根据专家咨询结果确定集束干预策略项目，并制定具体的操作方法、细则以及依从性监督表。共发放咨询表15份，回收15份，进行统计分析后，取分值最高的前6位指南推荐意见作为CVCRI的干预措施。主要包括：（1）对插管及维护操作相关工作人员进行培训和教育；（2）操作前、后严格洗手；（3）插管部位使用无菌纱布或透明敷料覆盖，并按要求更换（无更换指征时，纱布敷料每2d更换1次，透明敷料每7d更换1次；有更换指征时，立即更换）；（4）用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的乙醇溶液或络合碘行皮肤消毒；（5）护士全程监督无菌操作，并强调最大化无菌屏障措施；（6）选择置管位置，以锁骨下静脉作为置管首选部位。该集束干预策略上报医院伦理委员会，获得批准。

1.2.3 成立集束化治疗护理小组并培训 对小组成员进行培训，培训内容包括2011版中心静脉导管相关性感染预防指南、集束干预策略及其要求、依从性监督等。培训方法包括理论授课、操作演示、床边指导等。在正式实施干预前，对集束化护理小组成员进行理论知识和操作技能考核，使每位成员合格后方可开始研究。

1.2.4 集束干预策略的实施 对干预组实施该集束干预策略。在干预过程中，要求小组成员严格按照统一的操作细则来实施，使用监督执行表以确保对集束化内容的依从性；每日由集束化小组组长进行床边指导并检查督促集束干预措施的落实情况；集束化小组每2周开会1次，集中讨论实施过程中的问题，并提出解决方案。

1.3 观察指标 比较两组患者CVC－RI的发生率。集束化小组成员每天观察并记录患者置管处局部皮肤有无红肿、疼痛、硬结及脓液渗出等情况，以及白细胞计数、体温变化等，判断有无局部感染及CRBSI的发生。诊断标准参照2009年美国感染疾病协会发布的《血管内导管相关性感染诊断及管理临床实践指南》［6］中的诊断标准。（1）CRBSI诊断标准：当患者出现发热、寒战或穿刺处局部有脓液渗出时，行血培养检查，同时拔出中心静脉导管，做导管尖部缘5cm处的培养，培养出细菌视为阳性，且临床及微生物学资料证实无其他感染来源。（2）视导管出口部位感染、皮下囊感染等为局部感染，诊断标准为患者穿刺处皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，CRBSI发生率用“例／千导管日”表示，局部感染率用百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CVC－RI发生率比较 从表2可见，两组患者CRBSI发生率及局部感染率差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者CVC－RI发生率比较

2.2 两组患者CRBSI病原菌分布情况 对照组共测出22株病原菌，其中表皮葡萄球菌5珠（22.7%），溶血葡萄球菌5株（22.7%），白假丝酵母菌3株（13.6%），肺炎克雷伯菌2株（19.09%），铜绿假单胞菌2株（19.09%），大肠埃希菌1株（4.55%），金黄色葡萄球菌1株（4.55%），肠球菌1株（4.55%），鲍氏不动杆菌1株（4.55%），伤寒沙门菌1株（4.55%）。干预组共测出6株病原菌，其中表皮葡萄球菌2株（30.0%），白假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、铜绿假单胞菌各1株（分别占16.67%）。

3 讨论

中心静脉置管是一种侵入性操作，可能会产生机械性损伤，增加细菌侵入机体的机会［7］，如穿刺部位皮肤的微生物可通过皮下隧道沿导管移行至导管尖端，并可释放入血，造成全身感染甚至败血症。老年患者由于年龄大、病程长，伴有营养不良，抗生素广泛使用，致使全身免疫力低下等［8］，更易造成导管相关感染。当然，除中心静脉穿刺局部及患者自身状况外，医源性感染因素也不容忽视［9］。

3.1 集束干预策略能降低CVC－RI的发生率 多准则决策分析是指在多个不能相互替代的准则存在的情况下进行的决策分析。最早应用于呼吸机相关感染中，它在考虑不同领域专家意见的基础上，根据不同的评价准则对多个干预措施进行评估，并对不同准则的重要性程度进行评价，从而提高了决策质量。本研究通过对不同相关专业领域的15名专家进行咨询，构建了CVC－RI的集束干预策略并实施，从而减少了护理干预措施的局限性。该集束干预策略均为指南中［4］论证强度较高的ⅠA和ⅠB类证据。研究结果表明，干预组CVC－RI发生率显著低于对照组，说明用该种方法来构建集束干预策略是科学有效的、可行的。

有文献［10］报道，只有在有集束化政策和依从性的监督，并且依从性高于95%以上时，CVC－RI发生率才能降低。本研究首先对相关医务人员进行“指南”调查以判断其了解程度，再进行培训，培训结束后进行考核，保证小组成员均掌握相关内容，有利于落实该集束化策略。对照组穿刺点的选择主要依靠医生的经验操作，而且医生在穿刺时，传统选用无菌洞巾覆盖穿刺点，且在操作过程中无护士全程监督其无菌操作，造成无菌措施不能完全落实；若在进行侵入性操作和日常护理过程中，未严格执行无菌操作，易使隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的常驻菌随皮肤创口进入血液，引起感染［11］；另外，对照组患者穿刺点不管有无更换指征时，每天仍然进行敷料更换，可增加病原菌进入伤口引起感染的机会；虽然对照组护理措施也要求操作前后洗手，但无统一的操作标准和依从性监督制度。本研究制订了具体操作标准和细则及依从性监督表格，并进行全程监督管理，以保证集束化措施的落实。而且集束化护理小组每2周开会1次，集中讨论实施过程中的问题，并提出解决方案。本研究结果表明，应用并落实该集束干预策略，使CVC－RI发生率明显下降，这与Pronovost等［12］和 Guerin等［13］的研究结果相似。

3.2 集束干预策略能减少病原菌菌株数 本研究资料显示，干预组的病原菌感染率明显低于对照组。对照组病原菌感染达22株，其中以表皮葡萄球菌居多（占22.7%），这与居来提·阿布都等［14］的研究结果一致。通过干预后，病原菌感染降至6株，感染率明显下降，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠球菌属、鲍氏不动杆菌及伤寒沙门菌感染均为0，但仍以表皮葡萄球菌居多（占30.0%）。这可能是由于表皮葡萄球菌是皮肤常见的寄生菌，对导管的亲和力较强；另外也可能与患者年龄大、原发病严重、自身免疫力差等有关［14］。

综上所述，采用多准则决策分析构建集束干预策略应用于中心静脉导管治疗及护理，能减少穿刺处病原菌侵入、降低CVC－RI的发生率，从而可以降低患者病死率，缩短住院时间，减轻患者的医疗负担。

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