屈光手术患者术前焦虑、抑郁的状况及其影响因素

王季芳，黄国秀，赵婧

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼视光中心，上海 200031）

屈光手术在科学技术的不断推动下日益成熟并快速发展，越来越多的近视患者开始关注并接受此项技术［1］。与此同时，由于医学模式的转变，社会心理因素与疾病关系的研究日益广泛，也越来越受到医学界的重视。屈光手术作为一种精细的创伤性手术，是锦上添花之举，绝大多数患者没有手术经历，对疾病和手术了解程度不够，医学知识缺乏，大都对手术过分担心或存在过高的期望值［2］。同时也有大量研究［3－5］表明，患者的个性特征及对手术的主观评价会影响患者对手术疗效的满意程度，焦虑、抑郁水平越高的患者术后满意度越低［6］，因此运用有效的干预措施消除或减轻患者的顾虑，将有助于手术的顺利完成、取得良好的治疗效果和提高患者的满意度。本研究旨在对屈光手术患者术前的焦虑、抑郁状况进行评估，并探讨其影响因素，以期为临床心理干预方案的设计和制定提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 方便抽样法选取2013年6－9月在上海市某三级甲等专科医院眼视光中心诊治的276例门诊屈光手术患者为调查对象。纳入标准：年龄＞18岁；语言交流和沟通无障碍；知情同意参加本研究；诊断为近视；欲行屈光矫正术。排除标准：有精神病史或不合作者。

1.2 方法 采用问卷调查法。问卷首页设有统一指导语，由2名经过培训的护理人员向在眼视光中心就诊的患者发放问卷，向被调查者说明调查目的和意义，并对问卷中的反向题进行解释和提醒，被调查者根据自己的感觉和体会对各个题项如实填写，20min后收回。共发放问卷300份，收回有效问卷276份，有效回收率为92.0%。问卷内容包括：（1）一般资料调查表，为研究者自行设计，内容包括性别、年龄、职业、受教育水平、月收入水平、婚姻状况、居住地、矫正视力、屈光度、原近视矫正方式、手术目的等。（2）视觉质量（quality of vision，QoV）问卷，由Colm等于2010年制定，在本研究中分别用于屈光手术前患者裸眼及戴镜两种状态下视觉质量的自我评价［7］，包括如“刺眼眩光感”、“光周围有光晕”、“重影或多个影”等在内的10个条目。每个条目下各有3个分项，即出现频率、程度、麻烦程度，症状从轻到重计分依次为0、1、2、3分。总分由30个分项得分相加而成，总分上限为90分，1～30分表示视觉质量轻度受累，31～60分为中度受累，＞60分为重度受累，得分越高表示患者视觉质量越差。（3）眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）问卷，为Allergan等设计，是用来测量干眼症患者眼表受损情况的患者自评量表，由眼表症状如“眼睛对光线敏感？”，视觉相关功能受限状况如“感觉因眼睛不适导致阅读受限？”以及环境因素触发症状如“风吹时眼睛不适？”共3个分量表12个条目组成。评分方式为0～4分5个级别，0分为几乎没有，1分为有时，2分为一半时间，3分为大部分时间，4分为所有时间。各条目得分相加得总分，总分上限为48分，得分＞24分表示患者有较明显的眼表受损，得分越高症状越严重［8］。（4）Zung氏焦虑自评量表（self－rating anxiety scale，SAS），共20个选项，每项计1～4分，1分为很少有，2分为有时有，3分为大部分时间有，4分为绝大多数时间有。把20项的得分相加得总分，标准分Y＝总分×1.25（取整数），标准得分＞50分有焦虑倾向，分值越高焦虑倾向越明显［9］。（5）抑 郁 自 评 量 表 （self－rating depression scale，SDS），共20个条目，每个条目计1～4分（其中有10个条目反向计分），1分为没有或很少时间，2分为小部分时间，3分为相当多时间，4分为绝大部分时间或全部时间。把20个条目的得分相加得总分，标准分Y＝总分×1.25（取整数），标准得分＞50分为有抑郁倾向，分值越高抑郁倾向越明显［10］。以上3个量表在国内外均已被广泛使用并被证明有很好的信效度。

1.3 统计学处理 使用SAS 8.2统计软件，采用百分比、方差分析、Spearman相关和多元逐步回归分析等统计方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同一般资料患者SAS、SDS得分的比较276例患者中，男136例、女140例，年龄18～56岁，平均（26±7.0）岁；平均视力，右眼为（－5.92±3.46），左眼为（－5.89±3.67）；平均屈光度数，右眼为（－5.92±3.46）D，左眼为（－5.89±3.67）D；QoV总分，裸眼为（23.59±19.10）分，戴镜为（9.65±10.41）分；OSDI总分为（16.85±16.21）分。276例患者的SAS总分平均为（37.40±7.20）分，＞50分者有18例（占6.5%）；SDS总分平均为（41.54±9.10）分，＞50分者有57例（占20.7%）。其中不同性别患者的SAS得分及不同文化程度、居住地患者的SDS得分差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余不同一般资料患者的SAS、SDS得分差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表1。

表1 不同一般资料患者SAS、SDS得分的比较（N＝276，，分）

表1 不同一般资料患者SAS、SDS得分的比较（N＝276，，分）

续 表：

2.2 屈光手术患者一般资料与SAS、SDS得分的相关性分析 276例屈光手术患者文化程度、屈光度数、裸眼QoV、戴镜QoV及OSDI总分分别与SAS、SDS得分间存在相关性（P＜0.05或P＜0.01）；年龄、月收入水平、矫正视力、原矫正方式、手术目的分别与SAS、SDS得分的相关性无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 屈光手术患者一般资料与SAS、SDS得分的相关性（n＝276）

2.3 屈光手术患者SAS、SDS得分的多因素分析以患者的一般资料作为自变量，分别以SAS、SDS为因变量进行多元逐步回归分析，结果显示，进入SAS影响因素回归方程的变量为性别和OSDI得分，进入SDS相关因素回归方程的变量为OSDI得分（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

表3 SAS、SDS影响因素的多元逐步回归分析（n＝276）

3 讨论

3.1 屈光手术患者术前的焦虑、抑郁状况 本次研究中，准备接受屈光手术患者的SAS、SDS均分［（37.40±7.20）、（41.54±9.10）分］显著高于国内常模（17.53、10.96分）（P＜0.01），焦虑、抑郁发生率分别为6.5%、20.7%。孙兰萍等［11］采用 SCL－90对准分子激光术前患者的问卷调查以及张君苒［12］的研究也得到了相似的结果，说明在屈光手术前患者存在较大的心理压力，有一定的焦虑和抑郁倾向。这可能因为近视眼在大多人的观念中普遍被认为是“健康眼”，因此患者对于手术的期望值较高［13］，有别于其他疾病的手术，风险的承受力也相对较弱，同时由于对相关知识的不了解和缺乏［12］造成了对手术效果更多的担忧。这些不良情绪若不及时消除，可通过中枢神经系统导致自主神经功能紊乱，影响内分泌和免疫系统，造成血压升高、心率增快及不良反应发生率升高［14］，导致患者在术中不能和医生良好地配合，最终影响手术效果。医护人员应做好患者术前心理状态的评估，筛查出SAS、SDS得分较高并有焦虑、抑郁倾向者，对他们进行针对性的教育指导，加强心理干预；或安排术后患者与其交流，用亲身感受解除其不必要的担心和顾虑，存在明显心理障碍的患者应暂缓手术。

3.2 屈光手术患者术前焦虑、抑郁的影响因素 本研究显示，不同性别患者的SAS得分及不同文化程度、居住地患者的SDS得分间差异有统计学意义（均P＜0.05，）患者的文化程度、屈光度数、QoV及OSDI总分分别与SAS、SDS得分间存在相关性（P＜0.05或P＜0.01）。

3.2.1 居住地和文化程度 本研究发现，不同文化程度、居住地患者的SDS得分间差异均有统计学意义（均P＜0.05），这与目前大部分文献报道一致［15－17］。分析原因可能是文化程度高的患者认知水平相对较高，心理素质较好，经济收入和社会地位更高，兴趣爱好也相对广泛，能通过各种途径获取手术相关知识，采用良好的应对方式调节情绪，得到更好的社会支持，并可以通过参与各种活动来分散自己的注意力，降低不良情绪的发生率。而文化程度低的患者因疾病知识的缺乏，信息来源少，对疾病缺乏正确的认识，则易产生抑郁等心理问题。另外，研究还显示，来自农村患者的SDS得分高于城市居住者，这可能与农村患者的文化程度相对较低，家庭收入相对低于城市家庭，获取医学知识的渠道较少等因素有关。佟晓云等［18－19］的调查也显示了相似的结果。因此，建议在临床护理中加强对暂时性弱势群体的关注，强化健康教育和心理疏导，缓解其心理压力，使其能更好地应对手术。

3.2.2 屈光度和QoV 现今人们对于屈光手术已不再仅仅满足于视力的提高，而更多地要求术后更好的视觉质量。本研究发现，术前QoV越差的患者，焦虑、抑郁倾向性越大，可能是患者被长期不理想的视觉体验影响了心理情绪，因而其更易产生焦虑、抑郁问题。较之于裸眼状态，戴镜QoV得分与SAS、SDS的相关性略强，可能因为患者佩戴眼镜后QoV依然不佳，故而对通过手术来提高QoV寄予了更高期望，对即将到来的手术过程和效果也更为紧张焦虑。而在屈光度方面，度数越高，患者SAS得分反而越低。分析原因，可能是由于高度近视对生活造成的影响和不便，使患者更容易下定决心通过手术彻底改变视力状况，因此对手术没有太多的心理负担，而低度数的患者则会有更多的顾虑权衡，担忧手术风险、纠结于手术的必要性等。因此，在临床工作中，护理人员应根据患者实际情况具体分析，选择合适的手术方式，进行个性化的手术设计，重视提高患者的QoV［20］。同时做好有效沟通和手术相关知识的宣教，向患者介绍波前相差、角膜地形图引导的个性化切削、非球面切削等概念和治疗方式，说明其在改善手术效果、降低术后像差、提高术后视觉质量方面的优点［21］，帮助患者树立信心，调整心态，积极配合手术，保证良好的手术效果。

3.2.3 性别 本研究显示，女性患者的SAS得分明显高于男性。一些关于性别角色与SAS得分的相关性研究也显示，男性被试的SAS水平显著低于女性被 试［22－24］，女 性 焦 虑 发 生 率 比 较 高［16，25－26］。 笔者认为，由于社会更为推崇男性化特质，使得男性较之于女性更为独立、主动、理性、自信，能更好地处理压力事件，降低焦虑感。除此之外，对于屈光手术而言，女性患者也可能存在更多的顾虑和担忧。本研究中，关于手术目的，选择 “脱镜”这一选项的患者中，女性占了大多数（125例，占61.6%）。众所周知，相对于男性，女性更注重外表和美的追求，很有可能对是否要进行手术、手术后能否顺利实现自己的预期顺利脱镜、万一效果不理想会不会更糟糕等诸多问题产生疑问，从而影响近期的心理状态，易产生焦虑不安的情绪反应。而另一手术目的“体检”，则完全以男性患者占绝大多数（47例，占81.0%），他们为了达到体检的要求进行手术，目的单纯，无需太多犹豫和抉择，因此心理情绪状态也相对稳定。建议临床护理工作以人为本，对女性患者给予足够的心理支持，灵活应用心理护理策略，避免机械的护理方式。

3.2.4 OSDI 本研究中，患者OSDI总分平均为（16.85±16.21）分，说明部分屈光手术前患者有一定的干眼症表现。多因素分析显示，OSDI总分越高，患者SAS、SDS得分也越高，两者呈正相关。Li等［27］采用同样的量表对干眼症患者进行的调查研究也得出了类似的结果：焦虑和抑郁状态越明显的患者，其OSDI自评得分也越高。有干眼症状的患者由于持续存在的眼痛、眼部异物感等不适以及阅读、驾驶等方面的困难和限制，可能会逐渐影响其日常生活和生活质量，诱发和加重焦虑、抑郁等不良情绪［28］。这一 结 论 在 周 春 梅 等［28－30］的 研 究 中 也 得 到证实，即有干眼症状者较之于普通人更具有焦虑和抑郁倾向。因此，建议对屈光手术患者进行术前常规的症状评估和筛查，对于OSDI得分偏高者，除结合客观资料，如泪膜破裂时间、泪液分泌试验结果等，给予相应的治疗和处理外，也应结合其焦虑、抑郁程度给予相应的强化心理支持和干预，进行针对性的健康宣教，包括用药指导、生活指导等，使患者以最佳的生理及心理状态接受手术，从而获得满意的手术效果及良好的视觉质量。

4 小结

本研究显示，屈光手术患者术前存在一定程度的焦虑和抑郁倾向，不同性别、文化程度、居住地等患者的焦虑、抑郁程度具有差异性。建议在临床工作中根据患者的具体情况，灵活采取个性化、针对性的心理干预措施，从而改善患者的心理情绪状态，取得更好的手术效果和术后视觉质量。

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