彩色多普勒超声对药物流产后宫内残留物的诊断价值

赵永存

（高台县妇幼保健院，甘肃 张掖 734300）

彩色多普勒超声对药物流产后宫内残留物的诊断价值

赵永存

（高台县妇幼保健院，甘肃 张掖 734300）

目的 探讨彩色多普勒超声（CDFI）在药物流产后宫内残留物诊断中的临床应用价值。方法 对136例药物流产后阴道持续出血超过7～14天的患者进行CDFI检查，观察宫内情况及其周围肌壁血流情况。结果 131例二维超声显示宫腔残留物，并经刮宫后病检证实，其中CDFI检查于子宫内部或基底部与局部子宫壁相连处探及血流信号123例，诊断符合率93.9%。结论 CDFI诊断药物流产后宫内残留物具有较高的临床应用价值。

彩色多普勒超声；药物流产；宫内残留物

药物流产作为终止早期妊娠的一种非手术治疗方法，已被广大育龄期妇女接受，并广泛应用于医疗实践。但药物流产可能会并发宫内残留，如胎膜、蜕膜组织、绒毛组织、血凝块等残留，使阴道出血时间延长、宫腔感染，甚至导致绒毛膜癌［1］，给患者带来极大痛苦。彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）检查技术的应用，可准确诊断宫内残留物，为临床选择治疗措施提供可靠依据。本文就我院诊治的136例药物流产后阴道持续流血患者的超声检查报告与病检结果对照分析如下，旨在探讨CDFI在药物流产后宫内残留物诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年11月至2014年5月来我院就诊的患者136例，所有患者均经B型超声证实为宫内早孕，年龄17～42岁，停经34～63天，自愿选择药物流产，服药后持续阴道出血超过7～14天，检查时间为服药后8～20天。

1.2 仪器与方法

使用GE公司生产的VOLUSON 730-Prov彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率为3.5 MHz，经阴道探头频率为5.0～9.0 MHz。经腹扫查时，嘱患者适度充盈膀胱，取平卧位，于下腹部耻骨联合上方行多切面扫查，观察子宫大小、形态，双侧附件区及盆腔情况，重点观察宫腔内有无异常回声团，或异常回声团所在部位、大小、形态及与子宫壁的关系。用CDFI观察异常回声团内部、基底部与局部子宫壁间血流信号及分布情况，最后用频谱多普勒超声（PWD）判断血流信号性质，测量血流动力学参数，重点获取阻力指数（RI）［2］。经腹扫查不满意者，排空膀胱，取膀胱截石位，行经阴道彩色多普勒超声（TVS-CD）检查，观察内容同经腹扫查。

2 结果

2.1 子宫二维超声、彩色多普勒超声、频谱多普勒超声表现

本研究通过对136例患者进行二维（2D）超声及彩色多普勒超声（CDFI）观察发现，131例2D超声表现为宫内残留回声，其2D超声、CDFI及PWD表现见表1。由于绒毛具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性，在其着床部位的局部肌层内探及较丰富的血流信号时，应高度警惕绒毛残留的可能［3］。131例经2D超声诊断为宫内残留物的病例中，123例CDFI于残留物内部或基底部与局部宫壁相连处检测到簇状（见图1）、团状、点条状、短棒状、细线状血流信号，彩色血流显示率93.9% （123/131）；PWD录得频谱增宽、包络线不清晰，单相或双相低阻型动脉血流频谱，阻力指数（RI）为：0.39～0.60（见图2）；8例无血流信号。5例2D超声显示为正常子宫声像图，表现为子宫大小如常，肌壁回声略低，内膜线清晰居中，内膜（双层）厚0.7～0.9 cm，CDFI未见异常血流信号，结合尿HCG阴性，临床考虑为宫腔局部炎症，对症治疗后出血停止。观察发现，停经天数短，宫内残留物少的患者，子宫增大不明显，多接近正常；停经天数长，宫内残留物多的患者，子宫体积较大，形态饱满。

表1 131例宫内残留物2D、CDFI及PWD表现

图1 宫内残留物血流信号（CDFI显示残留物内部或基底部与宫壁之间点条状、簇状血流信号）

图2 宫内残留物血流频谱（PWD录得频谱增宽，双相低阻型动脉血流频谱，RI：0.45）

2.2 其他超声表现

136例患者中，26例合并有附件区薄壁无回声，多为单侧，其边界清，透声好或稍差，大小2.8～5.2 cm，结合病史提示为卵巢黄体囊肿，建议流产完全后复查。83例合并有子宫后方游离液性暗区，透声清亮，测深0.8～1.9 cm，对盆腔及双侧附件区进行仔细多切面扫查无其他异常后，超声提示为盆底少量积液，建议治疗后复查。3例合并子宫肌瘤，其中肌壁间2例，浆膜下1例。24例盆腔及附件区未发现异常超声表现。

2.3 临床处理及病检结果

对131例超声诊断为宫内残留物者行清宫术，刮出物5～30 g不等，均送病检。病检结果：123例显示血流信号者为变性、坏死绒毛组织，退变蜕膜组织及纤维蛋白样物，8例无血流信号者为陈旧性血凝块混合物、宫腔机化物。

3 讨论

3.1 药物流产不全分析

药物流产是一种相对安全、简便有效的口服终止早孕的方法，它模拟自然流产过程，先用米非司酮使子宫蜕膜变性坏死、胚胎停止发育，然后再用米索前列醇使子宫收缩，促使胚胎排出，完全流产率为90%左右，不全流产率为6%～10%［4］。有研究证明，药物流产后阴道出血时间超过两周者，普遍认为与蜕膜组织、绒毛残留有关，是导致阴道不规则出血的主要原因［5］，本研究结果也证实了这一观点。本研究表明，宫内残留物超声表现与残留组织成分有关，绒毛、纤维蛋白样物多表现为高回声，积血、渗出、蜕膜多为中、低回声；回声强弱与病程长短有关，病程长者，因组织变性坏死或血液机化，回声强弱不均；病程短者，因有积血及渗出，残留物多为中、低回声，分布欠均匀。宫腔残留物可造成子宫收缩不良，阴道间断或持续出血，腹痛，宫内感染，甚至导致绒毛膜癌，给患者健康带来极大影响。所以，对药物流产后间断或持续阴道出血、经彩色多普勒超声检查提示宫腔内有残留物者，临床应及时行清宫术；显示宫颈管内有残留物者，多为未排出的蜕膜组织，临床应通过应用缩宫剂等药物促使其排出，尽量避免不必要的宫腔操作。在临床工作中，对药物流产后持续阴道出血患者，及时行彩色多普勒超声检查是非常必要的，能为宫内残留物的诊治提供可靠依据。

3.2 CDFI对宫内残留物的诊断价值

二维超声虽能显示宫腔内异常不均质回声团，但很难区别残留物是绒毛组织还是积血块，且残留物很少时，不均质回声团显示不明显易漏诊，而CDFI通过对宫腔内异常血流信号及血流频谱的显示，将有彩色血流信号的异常回声或（和）宫腔旁肌壁内有滋养细胞周围性血流处定位为残留组织部位［6］，其血流频谱形态特异，诊断准确率高。本组131例宫内残留病例中，CDFI诊断123例，诊断符合率为93.9%。因此，对于药物流产后持续阴道出血患者，CDFI能显示宫腔内特异性彩色血流信号及低阻力型动脉血流频谱，对诊断药物流产后宫内残留物具有较高的临床应用价值，可作为药物流产后残留组织的观测指标。经腹二维超声对体型适中、憋尿理想、宫内残留合并宫腔积液或混合型残留容易诊断，对体型肥胖、肠气干扰、憋尿不佳、微量残留或疑似残留的患者，则显示不满意而容易漏诊；而经阴道彩色多普勒超声因靠近子宫和应用高频探头，图像质量得到明显改善，不受上述因素的干扰，能清晰显示宫腔内结构变化及双侧附件区，更易清晰显示子宫螺旋动脉与进入胚囊四周的滋养层血流信号，故能更准确、及时地为临床提供诊断依据。

3.3 宫内残留的鉴别诊断要点

本组残留物为绒毛组织的68例患者中，超声表现不能完全排除滋养细胞疾病的有19例，均为残留范围较大、绒毛组织内部及基底部与肌壁间血流丰富者，需与子宫内膜息肉、妊娠滋养细胞疾病、黏膜下子宫肌瘤相鉴别。其鉴别要点为：（1）子宫内膜息肉，宫腔内可见高回声团，形态和边缘较规整，CDFI显示基底处条状血流信号，RI多为中—高阻力型，尿HCG阴性，无停经后阴道流血史。（2）葡萄胎，可见子宫增大，宫腔内充满弥漫分布、大小不等的小囊样无回声区，蜂窝状，CDFI示肌层有点状和条状较丰富血流信号；恶性滋养细胞肿瘤，多数表现为子宫肌层回声不均匀，呈蜂窝状回声，血流信号丰富，范围较大，PWD录得低阻力型动脉血流频谱，有流产史，血和尿HCG水平很高。（3）黏膜下子宫肌瘤，宫腔内可见实性占位性病变，肌瘤与宫腔内膜之间可见低回声裂隙，带蒂黏膜下肌瘤可突入宫颈管内形成宫颈管内实性占位，CDFI于宫腔实性占位病变周围可见点条状血流信号环绕，带蒂黏膜下肌瘤可见一条供血血管，PWD录得高速低阻型动脉血流频谱，无停经及尿HCG阳性史［7］。

3.4 药物流产合并症的临床处理

早期妊娠常合并有妊娠黄体囊肿，流产后常合并有盆腔积液。妊娠黄体囊肿系指妊娠早期黄体腔内有大量液体，直径超过3 cm，一般不超过6 cm，个别可增至10 cm，是卵巢非赘生性囊肿，可自然消失，不需要特殊处理。但妊娠黄体囊肿可因某种原因出现囊肿破裂出血，引起急腹症，极似宫外孕，应特别注意加以鉴别。盆腔积液有生理性和病理性两种：生理性盆腔积液多发生在排卵后或孕早期，可自然消失，不必治疗；病理性盆腔积液大多由宫外孕破裂、黄体破裂、人工流产、药物流产引起。药物流产后大多数患者盆腔内可见少量游离液性暗区，透声略差，这可能因用药后子宫收缩，血液通过输卵管逆流入盆腔内所致［8］。为预防盆腔感染，临床应给予必要治疗。对于两例宫内残留合并子宫肌壁间肌瘤的患者，清宫时操作要轻柔，切忌粗暴，防止发生大出血。

总之，经腹或经阴道二维超声结合CDFI及PWD检查不仅能清晰显示宫内残留物大小、形态，而且能显示残留物血流情况，具有安全、易行、重复性好的优点，是临床诊断药物流产后宫内残留物简便、快速、准确的首选方法，具有很高的临床应用价值。

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［3］赖慧华，李玲，林燕玲.经阴道彩色多普勒超声检查对不全流产的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2009，11（4）：271-272.

［4］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2009.

［5］秦卫红.经阴道彩色多普勒超声对药流后宫内残留物的诊断价值［J］.中国医学创新，2012，9（1）：88-89.

［6］杨成宇.超声监测宫腔内小残留物滋养血流预测药物不全流产者的预后分析［J］.中国全科医学，2011，14（5）：1559-1561.

［7］孔秋英，谢红宁.妇产科影像诊断与介入治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

［8］喻茂，张道宾.宫内残留物的超声显像分析［J］.临床超声医学杂志，2007，9（3）：179-180.

R169.1

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1671-1246（2015）09-0149-03