胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗的临床分析

王 冰 梁世杰 蒙政初 广西玉林市桂南医院普外科 537000

胃十二指肠溃疡穿孔是常见的急腹症，常需手术治疗，手术治疗方法包括单纯缝合修补术、胃大部切除术、高选择性迷走神经切除术等，临床上分为开腹术和腹腔镜下手术两种。我院于2010年5月—2014年5月用开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，分别采用单纯穿孔修补术、胃大部切除术治疗各40例，收到了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月—2014年5月我院收治胃十二指肠溃疡穿孔患者80例，所有患者入院时均表现有不同程度腹痛、压痛和肠鸣音减弱或消失等症状和体征，并经胃镜检查、腹部平片或CT检查，并结合临床表现确诊。80例中既往有溃疡病史者75例（93.8%）。随机分为两组，观察组40例，男26例，女14例，年龄23～70岁，平均年龄（42.5±13.8岁），穿孔到就诊时间为30min～36h，平均时间（11.4±3.5）h，穿孔部位：十二指肠穿孔27例，胃穿孔13例；对照组40例，男25例，女15例，年龄22～68岁，平均年龄（41.7±12.5）岁，穿孔到就诊时间为30min～37h，平均时间（12.2±3.8）h，穿孔部位：十二指肠穿孔28例，胃穿孔12例。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者术前常规放置胃管，持续胃肠减压，留置导尿管，纠正水电解质紊乱，应用抗生素预防感染，采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。（1）观察组采用开腹胃十二指肠穿孔修补术，取右上腹旁正中切口或右上腹经腹直肌切口，切开入腹。详细探查腹腔，确诊后清除腹腔内积液，显露穿孔部位，胃溃疡穿孔者术中取病检，并对患者的溃疡穿孔周围进行清洗，将患者的胃内残留液完全排净，并使用生理盐水进行彻底清洗，然后使用可吸收线对患者的穿孔部位进行缝合，以“4－0”号丝线全层缝合2～4针，外加浆肌层缝合。穿孔在5mm以下者可先间断缝合穿孔，再用患者的大网膜覆盖缝合，穿孔＞5mm者则于穿孔处间断留置缝线后，除上网膜覆盖于穿孔处，并进行结扎和加固。修补完毕后先用大量生理盐水冲洗腹腔，再用甲硝唑液冲洗直至冲出液清亮为止。在文氏孔和盆腔置橡胶引流管，另戳孔出体外。术后常规予以胃肠减压，补液维持水电解质平衡，抗炎及质子泵抑制剂抑酸药物治疗。（2）对照组采用胃大部切除术，患者麻醉、入腹以及腹腔探查和清洗与观察组相同。其手术步骤为：首先游离胃大小弯及切断十二指肠，其次是将患者2／3的远端胃组织进行切除，再次是根据患者的具体情况，确定胃肠道重建的方法，40例中行毕氏Ⅰ式9例，毕氏Ⅱ式31例。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间及术后并发症（出血、感染、腹腔脓肿、肠粘连等）发生率。

1.4 疗效评定 根据文献［1］进行疗效评价。治愈：症状消失，穿孔得到成功修复；有效：症状明显减轻，穿孔得到有效控制；无效：症状没有好转，穿孔没有得到控制，或进一步加重。总有效＝治愈＋有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 结果显示两组治疗总有效率无显著差异，见表1。

表1 两组患者手术治疗总有效率〔n（%）〕

2.2 两组各项指标比较 结果显示观察组各项指标均优于对照组，见表2。

表2 两组患者各项指标的比较（±s）

表2 两组患者各项指标的比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）肛门排气时间（h）下床活动时间（h）住院时间（d）观察组 40 72.6±16.4 78.3±11.2 26.3±3.2 28.4±4.25.6±1.4对照组 40 78.8±4.2 114.7±12.3 36.6±4.1 72.2±16.5 10.2±1.8 χ2 值 3.216 7.162 7.061 7.843 5.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后并发症比较 结果显示观察组术后并发症发生率明显低于对照组，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较〔n（%）〕

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡最常见和严重的并发症，其主要发病原因是患者的胃酸分泌过量，胃肠黏膜保护功能明显减弱以及幽门螺杆菌感染等［2］。主要发病机制是由于胃酸和胃蛋白酶对自身胃黏膜组织进行消化，同时攻击因子和防御因子失调，最终导致溃疡穿孔［3］。近年来随着H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺杆菌药物以及碱性药物的广泛应用及联合应用，消化道溃疡病的治愈率达90%以上［4］。因内科治疗无效或溃疡的复发而接受外科手术治疗的患者明显减少。但胃十二指肠溃疡急性穿孔仍然是目前常见的急腹症之一。外科治疗多采用腹腔镜及开腹手术，其术式包括胃大部切除术、高选择迷走神经切断加穿孔修补术及穿孔单纯修补术。研究认为，开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔虽然效果稳定，但由于术中出血量及术后并发症较多，影响患者术后的恢复，增加患者痛苦和经济负担［4］。而腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔修补同样可以达到开腹手术治疗的类似效果，且较开腹手术创伤性小、术中出血量少、术后并发症少，有利于患者术后恢复［5］。然而，由于不同技术人员对腹腔镜手术掌握的熟练程度不一，相对于开腹手术在降低并发症发生率方面并无明显优势［6］。可见两种手术方法各有特点，故在临床上应根据患者的具体情况，充分权衡利弊，选择合理性的手术方法。其术式也应根据穿孔的时间、腹腔污染程度、穿孔的大小，胃十二指肠充血水肿的程度等决定。目前多数学者主张，对于穿孔患者临床主要采取胃十二指肠溃疡穿孔修补手术治疗，通过对穿孔处进行手术修补，能及时有效抑制胃酸对消化道的腐蚀，避免严重后果的发生，因此，穿孔修补术被誉为治疗胃十二指肠溃疡穿孔的首选术式。本组采用开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，分别观察单纯穿孔修补术和胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的治疗效果。结果显示两组总有效率比较差异无统计学意义，分别达到95.0%和97.5%，但观察组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间，均明显短于或少于对照组，观察组术后并发症的发生率也明显低于对照组，分别占7.5%和22.5%，与文献报道［7～9］相一致。笔者体会，开腹单纯穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔与胃大部切除术相比，具有安全可靠、术后并发症少等优点，是基层医院尤其是尚未开展腹腔镜手术的医院的一种常规治疗手段。通过本组病例的观察治疗，笔者认为提高胃十二指溃疡穿孔的临床疗效降低术后并发症的发生率，应注意以下几点：（1）严格掌握适应证，对穿孔时间长、全身状况差、年龄偏大、腹部污染严重、穿孔周围组织有水肿且伴有较重休克的体弱、心肺功能差的患者应进行修补术；（2）术中穿孔修复一定要可靠，并根据穿孔大小进行结扎修补；（3）术毕应重视腹腔的冲洗，适当放置引流管并保持通畅，是防止术后并发症的有效措施；（4）术后给予抗溃疡及抗幽门螺杆菌治疗，有助于提高溃疡治愈率和减少溃疡复发率；（5）加强术后随访和复查，有助于动态观察和术后治疗效果的评价。

［1］岑中权.溃疡穿孔修补术后医源性并发症分析〔J〕.岭南现代临床外科，2008，18（3）：193－194.

［2］陈锐锋，王芝钧，钟隆柱，等.腹腔镜与开腹修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效比较〔J〕.白求恩军医学校，2012，10（1）：29.

［3］何子超.腹腔镜行胃十二指肠修补术的临床疗效及并发症分析〔J〕.医学信息，2014，27（2）：36－37.

［4］徐继威.腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究〔J〕.微创医学，2011，6（5）：406－408.

［5］张国胜.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床疗效观察〔J〕.西部医学，2013，25（4）：523－524，527.

［6］胡金雷.2种手术方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2013，22（19）：2076－2077.

［7］刘振华，崔广田.不同手术方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效比较〔J〕.中国医药导报，2011，8（27）：40－42.

［8］柳清文.胃十二指肠溃疡穿孔行开腹手术治疗的疗效与安全性分析〔J〕.中外医疗，2012，12（35）：75－76.

［9］宾为胜，黄安振.腹腔镜与传统开腹修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效比较〔J〕.广西医学，2011，33（8）：1000－1002.