三种手术方式治疗青光眼并白内障临床疗效比较

高宁洲 祖青献 孙伟锋 李忠强

1 河北省宁晋县医院 055550； 2 河北省平乡县人民医院； 3 河北省眼科医院； 4 河间市人民医院

青光眼具有起病急骤、病情进展快等特点，如不及时治疗可损伤眼部组织以及视功能，重则导致患者失明。青光眼伴有白内障时，不仅可导致病情加重，还将大大增加手术治疗难度。目前，临床治疗青光眼伴白内障的手术方案主要有以下三种：（1）先行抗青光眼手术，待眼压控制且白内障发展到一定程度后再行白内障手术，即两阶段手术方案；（2）白内障超声乳化联合人工晶状体手术；（3）白内障超声乳化吸出术联合小梁切除术［1］。本研究对比分析了上述三种术式治疗青光眼伴白内障的临床疗效，旨在为临床合理选择手术方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2012年1月—2014年12月，在我院就诊的青光眼伴白内障患者128例。均为单眼发病，均无手术禁忌证，排除眼部活动性病变，或者具有既往青光眼手术史且眼压失控者。患者均自愿参与本次研究，均签署了知情同意书。按照随机数字表法分为A组、B组和C组。A组42例，男20例，女22例，年龄40～82（62.45±3.21）岁；25例白内障伴闭角型青光眼，17例白内障伴开角型青光眼。B组60例，男27例，女33例，年龄42～79（61.75±3.15）岁；37例白内障伴闭角型青光眼，23例白内障伴开角型青光眼。C组26例，男14例，女12例，年龄45～84（63.11±3.56）岁；17例白内障伴闭角型青光眼，9例白内障伴开角型青光眼。三组年龄、性别构成与青光眼类型等均无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法 三组术前均常规进行视力检查、眼部B超检查以及色觉检查等。A组行两阶段手术，B组行白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术，C组在B组的基础上加行小梁切除术，且B、C组术前均用药控制眼压稳定或维持在3.99kPa左右。

1.2.1 A组：先实施小梁组织切除术，即在局麻下以角膜缘作为基底，行一高位结膜瓣，并行一大小为4mm×4mm且层厚为1／2的板层巩膜瓣。经9点部位角膜周边进行穿刺进入前房，将房水放出少量，然后切除3mm×1mm大小的深层巩膜组织，同时切除宽基底周围部分虹膜组织。巩膜瓣采用10－0尼龙线缝合4～5针。经前房穿窗口注入适量BBS液，以促进前房形成，对球筋膜以及球结膜进行连续分层缝合，并经结膜下注入适量抗生素与地塞米松的混合液。术后常规予以消炎药物以及激素眼液进行滴眼，术后2～14d根据前房深度以及滤过泡形成情况，将外置缝线拆除，并酌情按摩其眼球。术后待眼压控制且白内障进展至一定程度以后，实施超声乳化白内障吸出术治疗。

1.2.2 B组：球表面麻醉后，经穹窿上方基底部位制作球结膜，并经10～11点部位经角巩膜后方2mm处行一大小为3.2mm的巩膜切口隧道。然后在3点部位行一辅助透明切口，并经此切口向前房中注入适量黏弹剂，同时以5.0mm为直径行环形连续撕囊，然后行水分离处理。应用超声原位机械进行碎核乳化吸出术，将残留皮质彻底吸出，向囊袋和前房中注入适量黏弹剂，向囊袋内植入后房型人工晶状体，吸出黏弹剂。观察切口无渗漏后复位并缝合结膜瓣，术后经结膜囊涂抹适量复方妥布霉素眼膏。

1.2.3 C组：常规行表面麻醉以及球后麻醉以后，行白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术，操作方法同B组。经巩膜瓣下降部分小梁组织以及周边虹膜组织切除，将巩膜切口以及球结膜切口缝合关闭，并仔细检查是否存在切口渗漏情况。术后经结膜下注入适量庆大霉素与地塞米松的混合液。

1.3 观察指标 检测三组术前、术后1周及术后6个月眼压变化情况以及视力变化，观察并记录三组手术并发症发生情况。

1.4 统计学分析 数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（±s）表示计量资料，经t检验，三组间比较采用F检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术前、后眼压比较 A、B、C三组术后1周及术后6个月时，眼压均相比于术前显著降低（P＜0.05），A 组与B组之间无明显差异（P＞0.05），但C组显著低于A、B组（P＜0.05），见表1。

表1 三组手术前、后眼压比较（±s，mmHg）

表1 三组手术前、后眼压比较（±s，mmHg）

注：1mmHg＝0.133kPa。

组别 n 术前 术后1周 术后6个月 F P值0.05 B组 60 23.39±3.41 15.42±2.55 15.02±1.36 6.223 ＜0.05 C组 26 24.56±3.78 13.84±2.78 12.78±1.25 5.352 ＜0.05 F 1.464 3.752 1.843 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜A组 42 24.36±3.25 16.71±2.26 14.36±1.24 5.024 ＜0.05

2.2 三组手术前、后视力比较 A、B、C三组术后视力均显著改善，且C组改善效果明显优于A、B组（χ2＝7.258、7.951，P＜0.05），A、B组间无明显差异（χ2＝0.113，P＞0.05），见表2。

2.3 三组并发症比较 A组术后3例角膜水肿，1例前房纤维素样渗出，并发症发生率为9.52%；B组2例角膜水肿，并发症发生率为3.33%；C组2例轻度角膜水肿，未见其他并发症，并发症发生率为7.69%。三组并发症发生率无明显差异（χ2＝1.983，P＞0.05）。

表2 三组手术前、后视力比较〔n（%）〕

3 讨论

青光眼与白内障均是眼科常见病与多发病，发病年龄多在40岁以上，以老年人群最为常见，且两者多合并存在。青光眼伴发白内障，治疗难度较大。常规应用降眼压药物虽能够在短时间内控制病情，但长期用药可加速白内障病情的进展，且成熟期或膨胀期白内障又将诱发或加重青光眼［2］。故手术仍是目前治疗青光眼伴白内障的主要手段，在降低眼压的同时，预防视力降低、改善患者的视功能。

由于青光眼伴白内障病情较为复杂，关于其手术方式的选择目前尚存在一定的争议。既往观点认为，行青光眼与白内障联合手术，术后容易出现严重炎症反应，且植入人工晶状体后可能出现晶状体表面形成渗出膜，发生浅前房、低眼压以及脉络膜脱离等。故传统多采用分开手术治疗，即先治疗青光眼，待眼压控制后再进行白内障手术治疗［3］。但两阶段手术方案需要进行二次手术，不仅增加手术创伤，且存在二次手术并发症的风险，还将增加患者的精神和经济负担。此外，青光眼手术后遗留一定的手术损伤，在滤过术后可能出现眼前节改变，再次行白内障手术的难度增加，增加手术风险［4］。近年来，有学者主张行白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术，也有学者主张行白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术联合小梁切除术。本研究设计随机对照研究，对比分析了上述三种手术方案治疗青光眼伴白内障的疗效与安全性。结果显示，三组术后眼压均获得显著降低，但C组的降低幅度更为显著，而A、B组并无明显差异。可能是由于白内障超声乳化吸出术能够解除晶状体因素，阻滞青光眼的发作，同时，切除小梁组织可解除瞳孔阻滞，加深前房，促进房角恢复其房水引流，从而更好地降低眼压。植入晶状体则可在保持原有视力的基础上，扩大视野，从而改善患者的视功能［5］。研究结果亦显示，C组术后视力改善效果优于A、B组。同期联合手术能够避免二次手术所致创伤与并发症，相比于两期手术能够降低手术难度。本研究中，三组的手术并发症虽无明显差异，但B、C组仍有降低的趋势，证实了上述观点。但同期手术的关键在于术前控制眼压稳定或者接近正常水平，对于术前眼压不易控制且出现晶体浑浊而导致视力下降者，仍建议行两期手术，先行青光眼手术，待眼压控制以后再行白内障手术［6］。韩宇等［7］研究发现，白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术治疗青光眼伴白内障的经济学效益优于白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术联合小梁切除术，临床应视具体情况合理选择术式。

综上所述，三种手术方式治疗青光眼伴白内障均具有良好的疗效，以白内障超声乳化吸出术联合小梁切除术的眼压控制与视功能改善效果最好，三种术式各具优劣，临床实践中应根据患者的具体病情合理选择手术方式，以达到最佳临床疗效。

［1］赵阳，李树宁，王宁利，等.青光眼合并白内障患者治疗方案中的手术顺序探讨〔J〕.中国实用眼科杂志，2010，28（8）：811.

［2］刘开宇.对比分析三种手术方式治疗青光眼合并白内障的疗效〔J〕.检验医学与临床，2014，11（18）：2606－2607.

［3］杜敏，牛永亮，周瑞芳，等.三种手术方法治疗青光眼合并白内障的临床对比观察〔J〕.中国中医眼科杂志，2010，20（1）：43.

［4］王政，朱兰芳，芮莉，等.青光眼白内障三联手术临床分析〔J〕.中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（9）：653－655.

［5］李萍.三种手术方式治疗青光眼合并白内障疗效的比较〔J〕.医学信息，2014，27（6）：496.

［6］吴永青，徐仁凤，鲍连云，等.三种手术方式治疗青光眼合并白内障疗效的比较〔J〕.中国实用眼科杂志，2010，28（1）：37－39.

［7］韩宇，郝更生，陈彬，等.合并白内障的闭角型青光眼三种手术方式的临床经济学评价〔J〕.临床眼科杂志，2006，14（3）：238.