医院病历档案管理存在的问题及改进措施

张庆梅

摘 要：作为医院整体管理工作中的基础，档案管理工作在医院发展过程中发挥着不容小觑的作用。本文先对医院档案管理工作的现状及其中的问题进行分析，然后针对各项问题提出相应的创新解决措施，以望能为相关人士提供有价值的参考。

关键词：医院；档案管理；问题；改进措施

医院的病历档案、病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的重要组成部分，是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心之一，是医院医疗活动的重要原始记录，是医疗、教学、科研的第一手宝贵资料，为了更好的为医患双方服务，形成资源共享，是目前医院病历档案整体管理水平提高发展的必然趋势。

1 病历档案管理的重要作用

1.1病历档案是患者从入院到出院在医院治疗过程中的全部记录，是治疗过程中产生的真实记录。因此病历档案具有原始性、真实性、专业特殊性，能客观、完整地记录患者的病史、病情、诊疗、效果等，所以病历档案是医疗、教学、科研的重要参考资料，是患者终身档案资料，同时也是医疗纠纷中的重要法律依据。

1.2重视病历档案的形成以及管理，对提高医院管理水平和医疗水平起到一定的作用。病历档案的重要作用病历档案在医疗、教学、科研方面起着重要的参考作用 病历档案是患者整个医疗过程中真实的历史记录，它清晰地记录了疾病的发生、发展、变化时期最丰富、最新鲜、最具体详细的信息，临床医生可以查阅历史病历档案，了解各种疾病的治疗过程及治疗结果，因此它在医疗、教学、科研等方面有重要的参考价值。

2 医院现阶段病历档案管理存在的问题

2.1 旧观念的影响

医院领导对病历档案管理工作的重要性缺乏一定的认识。医院领导过度强调主抓经济效益，不断提高医疗水平，却忽略了病案管理存在的潜在价值，忽视了其在医疗、预防、科研、管理等方面的重要作用，忽视了其对可能产生的社会效益和经济效益。总之，其对病案管理重要性的认识不够，觉得病案管理工作没有较高的技术含量，工作相对轻松，经济效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和财力去系统管理。

2.2 管理模式手段落后

目前虽然许多医院实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行了一部分，重点统一了病案首页的格式和信息，但是病案管理工作仍以手工为主。而对微机管理的其它功能诸如各种检查报告单的查询功能没有充分开发和应用。

2.3 病案质量偏低

医务人员对病案的重要性认识淡薄，意识不到其可能会在以后的医疗纠纷，科研管理等工作中提供重要的依据，所以在进行病案书写时字迹潦草，应付了事，书写内容不够完整和准确。如：诊断依据不明确，时间记录不完整，诊断术语不规范，查房记录不详细等等，这不仅可能会忽视患者的病情的转变，耽误患者的最佳治疗时机，产生不良的副反应等，还可能为以后的医患纠纷埋下隐患，影响病案的法律效力。

2.4 病历档案管理专业人员偏少

医院的病案管理人员是从医护人员调配过来的，而非专业病案管理工作人员，相对缺乏专业系统的病案管理知识，所以只能做一些基本的整理、编目、录入等工作，而对更深层次的工作却只能望而却步，对病历档案如何适应新形势下的变化进行改革缺乏思考。

2.5 法律意识不强

在实际工作中有少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识，平时不注重学习，应该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不遵守规章制度，结果造成纠纷不能举证，使自己医院都处于被动的一面。

3 提高医院病历质量管理的措施

3.1 提高认识，加强领导

病历档案是医院档案中的重中之重，是患者最真实的记录，反映了医院医疗业务管理水平的高低，是为医院解决医疗纠纷的法律证据，是临床、考研的第一手资料，所以医院领导一定要高度重视病历档案管理工作，加大基础设施的投入，善病案管理的存储空间，做到医院的病历档案管理工作与时俱进，不断创新。

3.2 加强病历管理质量

医院应制定病历质量管理方案，加强健全质量管理人员，制定规章制度，工作流程，实行全面质量管理。强调医护人员对病历档案的规范化书写培训，提高书写水平。

3.3 加强队伍建设，提高病历档案管理水平，将病案管理纳入医院档案管理体系中

医院病案室应配备懂业务、高素质的专职病历档案管理人员。有计划的对病历档案管理人员进行培训。培养一批既懂医学专业又懂病案管理和计算机应用的复合型人才，使病案管理人员掌握病历档案管理的新理论、新技术、新方法。纳入医院档案的管理体系， 真正做到统一管理，统一指导、统一保存、统一利用。可以运用先进的科学方法， 将医院的病案室、统计室、图书室、计算机网络中心统一建成医院的信息管理中心。通过对病案信息进行加工和整合，充分发挥病案的应用价值。

3.4 提高病历档案管理的服务职能

随着病历档案使用的范围逐渐扩大、需要量增多，要求改变现有服务方式，主动深入到医疗、教学和科研第一线，随时掌握使用者对病案信息的需求，通过科学的管理方法，及时提供准确的病案资料，尽量满足医疗、教学和科研的发展及广大患者的需要，达到增加服务的针对性、便捷性和有效性。这样，才能够逐步缩小与发达国家在病案管理方面的差距，更好地和国际接轨，最终不断适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

参考文献

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