早发型重度子痫前期终止妊娠时机对母儿结局的影响

符 音，严 滨，金 玉

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

论 著

早发型重度子痫前期终止妊娠时机对母儿结局的影响

符 音，严 滨，金 玉

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

目的 探讨早发型重度子痫前期患者终止妊娠时机、分娩方式的选择及妊娠结局。方法 回顾性分析87例早发型重度子痫前期患者临床资料。按照终止妊娠时的孕周分为：A组(<32周)26例；B组(32～33+6周)24例；C组(≥34周)37例。所有患者均入院行期待治疗，镇静、解痉、降压等。评估治疗效果，按指征终止妊娠。结果 期待治疗时间比较，C组期待治疗时间长于A、B两组(P<0.05)，B、C组剖宫产率高于A组(P<0.05)；入院时及终止妊娠前的24h尿蛋白定量值，C组均明显低于A组(P<0.05)。B组、C组终止妊娠前24h尿蛋白定量明显高于入院首次24h尿蛋白定量(P<0.05)；三组间并发症的发生率比较差异无显著性意义(P>0.05)；出生体重随终止妊娠时的孕周增加而增加，三组间两两比较差异有显著性意义(P<0.05)；FGR、胎死宫内、胎儿窘迫的发生，三组比较无统计学差异；围产儿死亡率的比较，A组显著高于B、C两组(P<0.05)。新生儿轻度窒息的比较， A组高于B组，有统计学差异(P<0.05)。新生儿重度窒息的比较，A组明显高于 B、C两组(P<0.05)。B组、C组比较无差异。结论 早发型重度子痫前期不良妊娠结局风险增加，在保证母亲安全的前提下尽可能延长孕周可提高胎儿成熟度，从而可以获得较理想的母胎结局。

早发型重度子痫前期；妊娠并发症；分娩方式；围产儿结局

重度子痫前期是妊娠期的特有疾病，对母儿影响大，甚至危及生命，而早发型重度子痫前期(early anset severe preeclampsia,ES-PE)的患者，发病孕周早，妊娠并发症的发生风险进一步增加，因此分娩时机及分娩方式的恰当选择，成为当前产科临床诊疗工作中面临的比较棘手的问题。本研究探索早发型重度子痫前期终止妊娠时机及分娩方式对于预后评估的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

抽取2004年6月至2013年8月在大连医科大学附属第一医院产科住院分娩的确诊为早发型重度子痫前期的孕产妇，共87例，年龄20～42岁，平均(28.54±5.6)岁。按照终止妊娠时的孕周将87例患者分为A、B、C三组：A组(<32 周)26 例；B组(32～33+6周)24例；C组(≥34周)37例。 87例患者的年龄、胎数、产次差异没有显著性意义。见表1。

表1 三组孕妇入院一般资料的比较

1.2 诊断标准

(1)参照乐杰主编《妇产科学》(第7版)。重度子痫前期：血压≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0 g/24h或随机尿蛋白≥(++)；血清肌酐>106 μmol/L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。早发型重度子痫前期：妊娠34周之前发病的重度子痫前期。(2)新生儿轻度窒息：新生儿出生1 min APGAR评分4～7分；新生儿重度窒息：新生儿出生1 min APGAR评分0～3分。

1.3 治疗方法

1.3.1 期待治疗：对于满足上述诊断标准的此87例早发型重度子痫前期患者予入院，入院后注意其血压、各项检查结果、母体并发症情况，胎儿情况，根据其不同病情实行个体化的期待治疗。

治疗方法：镇静、解痉、降压等。合并严重低蛋白血症者适时适量静脉补充白蛋白。全身性水肿伴少尿者给予呋塞米利尿。地塞米松促进胎儿成熟。如有胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)，予间断吸氧，静脉补充营养液，改善微循环，增加胎盘供氧。治疗期间监测血压变化，注意每日脉搏、呼吸、尿量、腱反射情况，并观察有无头痛、头昏、眼花、右上腹疼痛等症状；每日胎动计数、无应激试验(NST)；每周行2～3次血常规、凝血功能、肝功能、肾功能及24h尿蛋白定量检测。每周行眼底检查，定期超声监测胎儿大小、生长情况、羊水量及胎儿脐血流变化。

1.3.2 终止妊娠指征[1]：治疗期间患者病情持续进展出现持续性严重头痛、视物模糊等子痫先兆症状；右上腹部疼痛[2]；胎盘早剥；HELLP综合征；心功能不全；肺水肿；DIC；肾功能不全；血压控制失败；进行性羊水减少(AFD≤2 cm或AFI≤5cm)；胎心监护呈现胎心基线变异消失、重度变异减速、反复出现晚期减速；超声评估胎儿体重小于第5百分位数或1～2周无增长，脐动脉舒张期末返流或缺失或出现胎儿宫内窘迫、胎盘功能低下、胎死宫内等。

1.4 观察指标

发病孕周，终止妊娠孕周，期待治疗时间(确诊到终止妊娠的时间)，孕妇的入院平均血压、终止妊娠时平均血压[平均动脉压的计算：平均动脉压(mmHg)=2/3收缩压+1/3舒张压]、入院首次及终止妊娠前24h尿蛋白定量，各种并发症的发病率，分娩方式、妊娠结局、FGR 的发生率、胎死宫内的发生率、围产儿死亡率、新生儿体重、新生儿轻、重度窒息率等。

1.5 统计学方法

使用SPSS19.0软件，多组间计量资料比较采用t检验、方差分析或秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组孕产妇期待治疗情况

C组期待治疗时间长于A、B两组(P<0.05)，A组和B组之间比较差异无显著性意义(P>0.05)；剖宫产率的比较，A组经剖宫产手术分娩17例，B组剖宫产分娩22例，C组剖宫产分娩35例，其余均经阴道分娩，B、C组剖宫产率高于A组(P<0.05)，B组和C组间无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组孕妇期待治疗情况的比较

2.2 三组患者入院监测指标变化情况的比较

入院时及终止妊娠时的平均动脉压，三组间比较差异无显著性意义。入院时及终止妊娠前的24h尿蛋白定量值，C组均明显低于A组(P<0.05)。B组、C组终止妊娠前24h尿蛋白定量明显高于入院首次24h尿蛋白定量(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者入院监测血压及24h尿蛋白变化的比较

2.3 三组间各种并发症的发生情况比较

三组患者在院期间发生HELLP、心衰、胎盘早剥、肾衰、产后出血、低蛋白血症、酮症酸中毒、胎盘粘连、植入等严重并发症，且一个患者可能同时发生一种或多种并发症。A组发生并发症患者15例(并发症发生率为57.69%，15/26)，B组10例(并发症发生率为41.67%，10/24)，C组13例(并发症发生率为35.14%，13/37)。三组间并发症的发生率比较差异无显著性意义(P>0.05)，见图1。

图1 三组患者各种并发症发生率比较

2.4 围生儿预后

出生体重随终止妊娠时的孕周增加而增加，三组间两两比较差异有显著性意义(P<0.05)；FGR、胎死宫内、胎儿窘迫的发生，三组比较无统计学差异；围产儿死亡率的比较，A组显著高于B、C两组(P<0.05)。新生儿轻度窒息率的比较，A组高于B组，差异明显(P<0.05)。新生儿重度窒息率，A组明显高于 B、C两组(P<0.05)，B 组、C组比较无差异。见表4。

3 讨 论

3.1 早发型重度子痫前期的临床界定与特点

早发型重度子痫前期(early onset severe preeclampsia，ES-PE)早在20世纪80年代末被提出，但迄今对于此病发生于妊娠32周前的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期这一定义，更多数的学者则认为早发型与晚发型重度子痫前期的界定点应该在妊娠34周[3]。早发型重度子痫前期发病早，程度重，累及多脏器功能受损，孕产妇及围生儿病死率较高，再次妊娠再发风险高[4]。有研究表明围产儿死亡只与终止妊娠孕周有关，而与发病孕周无关[5]。Abramovici等[6]的研究揭示，分娩孕周对于重度子痫前期的胎婴儿结局的影响作用较高血压因素更为明显。本文数据显示，早发型重度子痫前期的患者并发HELLP、心衰、胎盘植入等严重并发症，且发病较早的患者并发症发生率较高且严重，围产儿死亡率治疗相对较高。

表4 早发型重度子痫前期围产儿预后

3.2 期待治疗的必要性和可行性

期待治疗是尽可能延长患者孕周的治疗。对早发型重度子痫前期患者加强护理和监测，个体化治疗，在保证母亲安全的同时， 尽可能期待延长孕周， 以改善围生儿预后[7-8]，并且意义远远超乎产科和围生结局评估， 事关母亲和子代远期预后[9]，有研究认为，此类患者于再次妊娠时再发的几率增高且程度更为严重，故把握好此次妊娠机会显得尤为重要[10]。因此，在保证母体安全的情况下实行期待治疗是必要且可行的。本研究中发病晚、延长妊娠时间长、妊娠34周后终止妊娠组的新生儿预后明显好于发病早、延长妊娠时间短、32周前终止妊娠组，孕产妇严重并发症的发生率也呈下降趋势。

3.3 期待治疗过程中药物对血压的控制疗效

早发型重度子痫前期最明显的体征是高血压，严重高血压增加母儿的病死率。本研究记录入院时及终止妊娠时血压，三组间比较无明显差异，说明在院期间通过解痉、降压治疗，可以控制达到比较满意的血压。有研究表明：硫酸镁联合低分子肝素或丹参治疗可改善早发型子痫前期患者新生儿的预后，安全有效[11]，可应用于临床以控制母体血压。

3.4 24h尿蛋白对于早发型重度子痫前期疾病的意义

子痫前期疾病也可表现为不同程度的蛋白尿。尿蛋白定量客观与真实的反映肾小球缺氧及其功能受损的程度。子痫前期患者检测24h蛋白尿有助于对患者疾病严重程度进行正确客观的判断[12]。有研究表明，在早发型重度子痫前期疾病中，尿蛋白增长的幅度及速度不会影响母亲及胎儿的预后[13]。本研究显示，A组24h尿蛋白定量明显高于C组，差异有显著性意义，但A、C组产妇并发症的比较并无明显差异。大量蛋白丢失，使血浆蛋白降低，应警惕低蛋白血症、腹水、心衰的发生，因此，在早发型重度子痫前期疾病中24h尿蛋白定量对于病情有参考作用，但其值并不能作为终止妊娠的指征。

3.5 早发型重度子痫前期对母体及围产儿的影响

在早发型重度子痫前期的患者，并发症可以出现在任何一个器官系统，本病基本病理改变为全身小动脉痉孪及血液动力学改变，造成孕妇全身各主要脏器(肝、肾、脑)及胎盘血栓形成、组织缺血坏死，当动脉和静脉的容量减少时，可以促进心肌功能障碍，脑卒中，急性呼吸窘迫，肾功能或肝功能衰竭，视网膜损伤[14]。本研究显示早发型重度子痫前期的患者发生了严重的并发症，如HELLP、心衰、胎盘早剥、肾衰等，发生率与孕周成反比；在34周之前终止妊娠的患者，随着终止妊娠孕周增加，围产儿并发症发生率逐渐下降，而妊娠34周之后终止妊娠，围产儿并发症发生率及孕产妇并发症发生率无明显差异。因此，早发型重度子痫前期延长至34周后终止妊娠，可以得到较为满意的母儿结局。

3.6 终止妊娠方式的选择

大多数学者认为，当患者胎龄<31周时，围产儿存活率较低，为减少对孕产妇的损伤，终止妊娠尽可能采用阴道分娩，无肝肾功能损害者可考虑采用药物引产[15]；当患者胎龄为≥32周时，以剖宫产终止妊娠为宜。剖宫产能缩短分娩时间，使胎儿迅速脱离宫内不良环境，避免产妇因阵痛加重病情，减少子痫及心脑并发症的发生；避免阴道分娩时加重缺氧，减少新生儿颅内出血等并发症的发生，提高围生儿成活率；硬膜外麻醉具有镇痛充分、监测血压主动的优点，故剖宫产仍是重度子痫前期理想的分娩方式[16]。本研究中，32周以后终止妊娠方式以剖宫产为主，且得到满意的母儿结局。早发型重度子痫前期不良妊娠结局风险增加，在保证母亲安全的前提下尽可能延长孕周，提高胎儿成熟度，从而可以获得较理想的母胎结局。

[1] 马玉燕, 李桦. 重度子痫前期终止妊娠的时机方式与结局[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(7): 499-501.

[2] 苏海燕. 早发型子痫前期重度临床分析[J]. 中国妇幼保健, 2010, 25(20): 322-323.

[3] 杨孜, 王伽略, 黄萍. 重度子痫前期临床发病类型及特点与围产结局的关系[J]. 中华妇产科杂志, 2006, 41(5): 302-306.

[4] Hernández-Díaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study[J]. BMJ, 2009, 339(7711)：338.

[5] 李蕴华. 早发型重度子痫前期的期待治疗及围产儿预后分析[J]. 河北医药, 2010, 32(4): 10-11.

[6] Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, et al. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24to 36 weeks’ gestation: does the HELLP syndrome matter[J]. Obstet Gynecol, 1999, 180(1): 221-225.

[7] 陈静, 陈颖, 郭立杰. 早发型子痫前期的临床特点及治疗分析[J]. 中国医刊, 2010, 45(1): 71-74.

[8] 陈先侠, 陈晓宇, 唐志霞, 等. 早发型重度子痫前期期待治疗的时机及围产儿结局的分析[J]. 中华临床医师杂志, 2015, 9(8)：1469-1471.

[9] 陈蕾, 杨孜. 早发型重度子痫前期的母儿预后[J]. 实用妇产科杂志, 2010, 26(11)：810-811.

[10] Maynard SE, Karumanchi SA. Angiogenic factors and preeclampsia[J]. Semin Nephrol, 2011, 31(1): 33-46.

[11] 殷茵, 孙丽洲. 120例早发型子痫前期孕妇解痉抗凝治疗的临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(2)：115-118.

[12] Gong YH, Jia J, Lv DH, et al. Outcome and risk factors of early onset severe preeclampsia[J]. Chin Med J(English Edition), 2012, 125(14): 2623-2627.

[13] Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, et al. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia[J]. Int J Gynecol Obstet, 2002, 77(1): 1-6.

[14] Melchiorre K, Thilaganathan B. Maternal cardiac function in preeclampsia[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2011, 23(6): 440-447.

[15] 刘小利, 黄艳君, 张慧君. 早发型子痫前期重度的临床特点和治疗探讨[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2006, 7(22): 519-522.

[16] Hernández-Díaz S, Werler M, Mitchell A. Gestational hypertension in pregnancies supported by infertility treatments: role of infertility, treatments, and multiple gestations[J]. Fertil Steil, 2007, 88(2): 438-445.

Influence of different gestation age on the outcome of maternal and infant in early onset severe preeclampsia

FU Yin, YAN Bin, JIN Yu

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To study the timing of pregnancy termination, mode of delivery and pregnancy outcomes in patients with early onset severe preeclampsia. Method We retrospectively analyzed 87 patients with early onset severe preeclampsia. Objects were divided into three groups according to the time of pregnancy termination: group A (less than 32 weeks) 26 cases, group B (32-33+6weeks) 24cases, group C (34weeks or higher) 37 cases. Results There was significant difference between group C compared to A and B (P<0.05) in expectant treatment time. Group B, C had higher rate of cesarean section than group A (P<0.05). In comparison of 24h urine protein, group C was significantly lower than group A (P<0.05) at admission and before pregnancy termination; in groups B and C, the 24h urine protein before pregnancy termination was significantly higher than that at admission (P<0.05). There was no obvious difference in complications among the three groups (P>0.05). Birth weight increased with gestational age at the time of pregnancy termination; the difference was statistically significant among the three groups (P<0.05). There was no obvious differences in the incidence of FGR, fetal intrauterine demise, and fetal distress. The perinatal mortality was significantly different among the three groups (P<0.05). In comparison of mild asphyxia in newborn, group A was significantly higher than that of group B (P<0.05); whereas group A had significantly higher severe asphyxia in newborn compared to groups B and C (P<0.05), but there was no difference between group B and C. Conclusion The early onset of severe preeclampsia threatens maternal and fetal health. In the premise of maternal-safety, expectant management results in an ideal maternal-fetal outcome by extending gestational age and improves fetal maturity.

early onset severe preeclampsia; pregnancy complications; childbirth way; perinatal outcome

10.11724/jdmu.2015.06.20

符 音(1988-), 女, 辽宁阜新人, 硕士研究生。E-mail: jesmine00@hotmail.com

严 滨, 教授。E-mail: yanbin6510@163.com

R714.14+4

A

1671-7295(2015)06-0598-05

符音，严滨，金玉. 早发型重度子痫前期终止妊娠时机对母儿结局的影响[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：598-602.

2015-04-21；

2015-11-09)