瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产的临床结局比较

张 茗,王孝贤,尚丽莉,金振杰

(大连市妇产医院，辽宁 大连 116033)

论 著

瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产的临床结局比较

张 茗,王孝贤,尚丽莉,金振杰

(大连市妇产医院，辽宁 大连 116033)

目的 通过比较瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产的临床结局，探讨瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产的可行性和安全性。方法 收集2012年1月至2015年1月瘢痕子宫阴道试产159例患者(瘢痕子宫组)的临床资料，并选取同期非瘢痕子宫阴道分娩的患者162例作为对照组。对两组中转剖宫产率、助产率、产程、胎儿窘迫率、产后出血率、产后尿潴留发生几率进行比较。结果 瘢痕子宫组的中转剖宫产率、助产率、产后出血率高于对照组，差异均具有显著性意义(P<0.05)；而在产程、胎儿窘迫率、产后尿潴留发生几率方面两组无明显差异(P>0.05)。结论 在掌握好瘢痕子宫阴道试产的适应证情况下，瘢痕子宫进行阴道试产是完全可行的。

瘢痕子宫；妊娠；阴道分娩

瘢痕子宫再次妊娠自然分娩已成为产科临床工作者必须解决的问题[1]。子宫瘢痕形成的常见原因有剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产最为常见。近年来剖宫产率明显升高，有报道中国某些地区甚至达到70%[2]，故而剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的人数近几年来也随之增多，Guise等[3]报道瘢痕子宫经阴道试产过程中子宫破裂的危险性增加2.7%。故剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为了产科工作者研究的热点。本研究拟通过对159例瘢痕子宫及162例非瘢痕子宫足月妊娠经阴道试产患者的临床结局进行比较分析，探讨瘢痕子宫阴道分娩的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年1月至2015年1月在大连市妇产医院住院分娩的瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产159例患者(瘢痕子宫组)的临床资料，选取同期非瘢痕子宫阴道分娩的患者162例作为对照组。瘢痕子宫组产妇年龄为25～42岁，平均31.2岁；孕周为39～41+6周，平均40.1周；距上次剖宫产2～9年，平均5.6年。另选取同期收治的162例初产阴道试产产妇作为对照组，产妇年龄为23～38岁，平均26.7岁；孕周为38～41+4周，平均39.7周。两组产妇在年龄、孕周等一般资料方面差异无显著性意义。

1.2 入选标准

瘢痕子宫组：(1)妊娠无合并症、并发症，产检均为单胎、头位；(2)胎心音、骨盆外测量与内测量均正常；(3)估计胎儿体质量≤3500 g，并无胎盘功能减退情况；(4)首次剖宫产术方式均为子宫下段横切口，术后无感染；(5)前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征；(6)此次分娩距上次剖宫产2年以上[4]，且本次经B超检查证实子宫瘢痕愈合良好，即子宫下段厚度>4mm，子宫壁在妊娠16周时为2.0～2.5cm，妊娠足月时为0.5～1.0 cm[5]。对照组：(1)初次分娩产妇；(2)胎位正常，无绝对头盆不称；(3)无妊娠合并症及并发症。

1.3 比较指标

对两组中转剖宫产率、助产率(产钳术及胎头吸引术)、产程、胎儿窘迫率、产后出血率、产后尿潴留发生几率进行比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组临床结局比较见表1。瘢痕子宫组159例患者成功阴道分娩127例，成功率79.87%。阴道试产失败改行剖宫产32例，其中胎儿宫内窘迫19例(59.37%)，产妇疼痛或心理因素7例(21.87%)，继发性宫缩乏力3例(9.38%)，先兆子宫破裂3例(9.38%)。对先兆子宫破裂3例者，及时改行剖宫产，产妇及新生儿均无并发症。

瘢痕子宫组中转剖宫产率、助产率(产钳术及胎头吸引术)、产后出血率明显高于对照组，差异具有显著性意义(P<0.05)；而在产程、胎儿窘迫率、产后尿潴留发生几率方面无明显差异(P>0.05)。

表1 瘢痕子宫组和对照组临床结局比较

3 讨 论

近年来，随着剖宫产率的增高，以及育龄妇女腹腔镜子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫再次妊娠逐年增高，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避[6]。许多医生因阴道试产的不可预测性，对瘢痕子宫有手术倾向，交代病情时过度强调了子宫破裂的风险，使孕妇及家属失去试产的信心。但是瘢痕子宫再次手术的难度、术中损伤的发生率大为增加，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率也明显增高[7]。与选择性重复剖宫产相比，瘢痕子宫阴道试产的并发症更少，但失败的剖宫产术后再次妊娠阴道试产则有更多的并发症；因此，最终能否完成阴道试产决定了并发症的多少[8]。所以，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC)的概念逐渐被广大产科医师所接受，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)在2010年的研讨会上讨论了瘢痕子宫阴道试产的安全性和结局，最后达成共识：阴道试产是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，成功阴道分娩是降低剖宫产率的有效途径，号召医疗机构提供瘢痕子宫阴道试产服务[9]。

有研究证明，孕妇年龄、新生儿体重、距前次剖宫产时间、子宫下段厚度和是否合并妊娠期高血压病是判断瘢痕子宫孕妇是否可行阴道试产的重要因素[10]。Kok等[11]发表的荟萃分析中证实，产前使用超声评估子宫下段厚度对于预测瘢痕子宫孕妇阴道试产发生子宫破裂的风险具有重要意义。大龄孕妇骨盆的可塑性减小，试产时间延长，而先兆子宫破裂与试产时间呈正相关，相对易导致阴道助产或剖宫产。如果剖宫产术后短期内再次受孕，子宫切口愈合尚未处于最佳时期，将影响试产结局。子宫下段厚度越薄，越难以抵抗分娩时的宫缩张力，子宫破裂的风险增加而致试产失败。妊娠期高血压病最易使产妇宫缩乏力，产程延长而成为剖宫产手术指征。新生儿体重越大，自然分娩困难，需助产和剖宫产结束分娩。当多种危险因素并存于同一个体时，试产时阴道分娩成功率明显降低。选择合适的患者进行阴道试产是很有必要的。

美国妇产科学会2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩的临床治疗指南。下列选择标准有助于确定适合行剖宫产后阴道分娩：(1)曾行1次低位横切剖宫产；(2)临床显示骨盆横径足够大；(3)无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；(4)在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；(5)能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。而不能行阴道试产的情况有：(1)曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术；(2)曾有子宫破裂史；(3)妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；(4)由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；(5)已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。

本组病例中转剖宫产率瘢痕子宫组明显高于对照组，究其原因考虑为瘢痕子宫阴道分娩更容易出现子宫破裂、产后出血、前置胎盘等并发症，故在试产过程中家属及孕妇心理因素或医生导向，导致中转剖宫产几率增加。

在分娩过程中为尽量缩短第二产程，降低胎头对子宫下段的压力，最大限度预防子宫破裂发生，导致助产率瘢痕子宫组明显高于对照组。瘢痕子宫的产妇子宫肌壁受损，产后可能影响子宫收缩和缩复功能，产钳或胎头吸引造成的副损伤，均可使瘢痕子宫组产后出血发生几率高于对照组。

瘢痕子宫阴道试产除应严格遵循以上适应证外，在试产过程中要严密监护孕妇一般情况，包括血压、脉搏、宫缩、尿色、子宫下段是否压痛、羊水性状、胎心及产程进展等。尽量缩短第二产程，应适当放宽阴道助产指征，以减少子宫下段瘢痕裂伤的机会。产程延长或发现先兆子宫破裂，均应及时行剖宫产术。胎盘娩出后徒手进宫腔探查子宫下段瘢痕处有无裂伤。对于产后出血的防范，应仔细观察侧切伤口缝合处有无血肿，每30 min按压宫底并记录出血量，鼓励产妇在离开产房前排空膀胱，让产妇与新生儿进行早吸吮、早接触，反射引起子宫收缩减少出血量。

总之，只要掌握好瘢痕子宫阴道试产的适应证，作好沟通，增强孕妇对阴道试产的信心，产时严密观察产程，及时发现和处理异常产程，瘢痕子宫进行阴道试产是有必要的，也是可行的。在试产过程中适当运用产钳、胎吸助娩技术缩短第二产程，如发现胎儿窘迫和先兆子宫破裂等异常情况，及时行剖宫产手术，保障母婴安全，进一步提高产科质量。

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Clinical outcome of vaginal delivery in scarred and non-scarred uterus

ZHANG Ming, WANG Xiao-xian, SHANG Li-li, JIN Zhen-jie

(DepartmentofGynecology,DalianObstetricsandGynecologyHospital,Dalian116033,China)

Objective By comparing the clinical outcomes between the scarred uterus and non-scarred uterus during vaginal trial of labor, to study the feasibility and safety of vaginal birth after cesarean delivery in full-term pregnancy. Methods Cases between 01/2012 and 01/2015were retrospectively reviewed. Totally, 159 pregnant women, who had scarred uterus and vaginal trial of labor, were presented as experimental group and 162 cases of vaginal delivery with non-scarred uterus as control group. The rates of cesarean delivery, assisted delivery, intrauterine asphyxia, postpartum bleeding, urinary retention and fetal distress were analyzed. Results There were significantly higher rates of cesarean delivery, assisted delivery and postpartum bleeding(P<0.05)in the experimental group compared to the control group. No significant differences were observed in the rate of intrauterine asphyxia, postpartum urinary retention and fetal distress(P>0.05)between the two groups. Conclusion Vaginal delivery in scarred uterus is feasible if indications for trial of labor are strictly followed.

scar uterus；pregnancy；vaginal delivery

10.11724/jdmu.2015.06.17

张 茗(1978-)，女，辽宁大连人，副主任医师。

金振杰，主任医师。E-mail: dlzmcmu@sina.com

R714.3

A

1671-7295(2015)06-0589-03

张茗,王孝贤,尚丽莉,等. 瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产的临床结局比较[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：589-591.

2015-07-10；

2015-11-09)