宫颈妊娠超声图像特点在治疗方案选择中的价值

花秋菊，关云萍，项宇识，郭 悦

(沈阳市妇婴医院 超声科，辽宁 沈阳 110011)

论 著

宫颈妊娠超声图像特点在治疗方案选择中的价值

花秋菊，关云萍，项宇识，郭 悦

(沈阳市妇婴医院 超声科，辽宁 沈阳 110011)

目的 探讨宫颈妊娠超声图像特点在临床治疗方案选择中的价值。方法 回顾2005年7月至2015年2月30例宫颈妊娠患者的临床资料，超声检测妊娠囊或包块及其周围血流情况，并根据血流情况决定治疗方案，观察治疗效果。结果 30例中胎囊型24例，包块型6例。29例均先给予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2杀胚治疗，其中15例少血流型宫颈妊娠采用MTX+吸宫或清宫术的治疗方案，14例富血流型宫颈妊娠采用MTX+宫腔镜下病灶电切术的治疗方案，均治疗成功，保留子宫。1例患者因合并子宫多发肌瘤，采取全子宫切除术治疗。结论 宫颈妊娠超声图像特点为临床及时选择正确的治疗方案提供重要依据。

宫颈妊娠；超声检查；治疗方案

受精卵着床和发育在宫颈管者称宫颈妊娠，极罕见。发病率约1∶18000，近年辅助生殖技术大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高，多见于经产妇，有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周[1]。由于宫颈收缩力弱，血管破坏后不能自行闭合，可导致阴道大流血，危及患者生命，有切除子宫而失去生育能力的可能[2]，因而应早期诊断、正确处理，避免发生严重后果。本研究分析了30例宫颈妊娠患者的超声图像及临床治疗方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年7月至2015年2月在辽宁省沈阳市妇婴医院住院治疗的30例宫颈妊娠患者，年龄21～43岁，平均(30.2±4.1)岁，经产妇24例，既往有剖宫产史11例，有流产史25例，1例合并子宫多发肌瘤，1例放置宫内节育器，1例为辅助生殖，患者停经33～90 d，平均(50.3±14.3)d，患者有不规则阴道流血或(和)不同程度腹痛的临床症状，实验室检测有尿HCG呈阳性、血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)不同程度升高的表现。

1.2 仪器和方法

采用GE-730、PHILIPS-IU22、GE-E8型超声诊断仪，阴道探头，频率为5.0～7.5MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规检查子宫、宫颈、附件和盆腔的情况，并观察妊娠囊或妊娠包块及其周围的血流情况。根据妊娠囊(胎囊型)或包块(包块型)周围的血流情况分为少血流型(即周边无血流或仅有星点状血流)和富血流型(即周边有较丰富血流)。

观察宫颈妊娠的超声图像特点，并根据超声图像特点选择治疗方式，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要有注射甲氨蝶呤(MTX)、吸宫或清宫术及子宫动脉栓塞术；手术治疗主要有子宫全切术和宫腔镜下病灶电切术。

1.3 治疗成功标准

宫颈管妊娠囊或包块消失，血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值降至正常、尿HCG阴性，阴道流血症状消失。

2 结 果

2.1 宫颈妊娠的超声图像特点

超声图像显示：30例患者宫颈内口均紧闭，子宫体正常大小或稍大，宫腔内仅有增厚的蜕膜，未见妊娠囊，妊娠囊或包块均位于膨大的宫颈管内。其中1例合并子宫多发肌瘤。 宫颈管内妊娠囊情况见表1。

表1 宫颈妊娠的超声图像特点

胎囊型中，宫颈管内均见妊娠囊影像，其中5例囊内可见卵黄囊及原始心管搏动，妊娠囊周围与宫颈管肌壁间可探及血流信号。见图1。

包块型中，宫颈管处见混合性回声包块影像，其内回声强弱不均，与宫颈管肌壁间界限不清，包块周围及其内血流丰富。见图2。

2.2 治疗方案选择及疗效

本组29例均先行超声引导下宫颈局部给药，给予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2杀胚胎治疗，药物治疗后观察患者阴道流血量，监测血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值变化情况及妊娠囊或包块周围的血供情况，用药 1～3周后，血β-HCG值下降1000 mIU/mL以下，15例少血流型宫颈妊娠采用MTX+吸宫或清宫术的治疗方案，14例富血流型宫颈妊娠采用MTX+宫腔镜下病灶电切术的治疗方案，均治疗成功，29例患者成功保留子宫。1例因合并子宫多发肌瘤子宫明显增大，年龄42岁，不要求生育，采取全子宫切除术治疗。

图1 宫颈妊娠(胎囊型、富血流型)

图2 宫颈妊娠(包块型、富血流型)

3 讨 论

宫颈妊娠是一种较罕见的异位妊娠，占异位妊娠的0.15%[3]，宫颈妊娠的组织学形态是滋养层在宫颈壁呈浸润、破坏性的生长[4]，早期临床表现无特异性，发病前常常不易明确诊断，仅凭临床经验误诊率高。宫颈组织主要为纤维结缔组织，弹力纤维及平滑肌纤维仅占少量，因此在宫颈妊娠发生自然流产或人工流产时，常因宫颈收缩不良，开放的血窦不能迅速有效的关闭而造成阴道大出血[5]，危及患者生命，有切除患者子宫的可能，严重影响患者的生存质量。

3.1 宫颈妊娠的病因

宫颈妊娠的发病机制目前尚不完全明确，但与刮宫史、剖宫产史及宫颈手术史等有关[6]。多次刮宫、引产、剖宫产、放置宫内节育器及辅助生殖技术等操作易致内膜缺陷或瘢痕，干扰受精卵在宫内着床；另外子宫发育不良，子宫畸形、子宫肌瘤造成宫腔变形等也与宫颈妊娠有关[7]。本组研究中11例有剖宫产史，25例有流产史，1例有子宫肌瘤，1例放置宫内节育器，1例为借助辅助生殖技术。患者多以停经后不规则阴道流血就诊，少数患者首诊时即发生大出血。本研究30例患者中均有停经后不规则阴道流血症状。

3.2 宫颈妊娠的超声诊断价值

宫颈妊娠的超声图像特征：彩色多普勒超声检查对宫颈妊娠有重要的诊断价值，是目前早期诊断宫颈妊娠的首选检查方法,也是目前早期诊断宫颈妊娠最直接有效的方法，宫颈妊娠的超声图像为：子宫大小正常或略饱满、内膜稍厚，宫颈管膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见妊娠囊或见混合性回声包块，宫颈内口紧闭，彩色多普勒血流显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流[7]。

宫颈妊娠的超声鉴别诊断：宫颈妊娠容易与难免流产、不全流产混淆，一旦误诊刮宫容易发生大出血。难免流产时宫腔内回声紊乱，宫颈内口开放，妊娠囊变形，无胎心搏动，彩色多普勒超声显示无血流信号。此外探头施压时宫颈妊娠的妊娠囊不移动，然而流产的妊娠囊可移动。宫颈妊娠还需要与剖宫产瘢痕妊娠和宫颈恶性肿瘤等相鉴别，剖宫产瘢痕妊娠时宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊，妊娠囊或包块着床在子宫前壁峡部瘢痕处，该处肌层变薄或缺失并可见彩色血流信号。宫颈癌时没有停经史，超声检查宫颈管内没有妊娠囊结构，实验室检测尿HCG阴性、血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)正常。

3.3 宫颈妊娠的治疗方案与妊娠囊或包块周围血流的关系

目前宫颈妊娠的治疗方案强调个体化，根据患者的就诊医院水平、就诊时的一般状况决定其治疗方案。据文献报道，宫颈妊娠患者期待治疗可导致子宫破裂和大出血的发生率在50%以上，故需采取积极有效的治疗措施，及时、正确的诊断给临床医生留下充分的抢救空间，对于患者生育功能的保留、生存质量的提高具有重要意义。

宫颈妊娠直接刮宫手术面临的治疗风险除了手术出血外，由于宫颈内膜不能很好蜕膜化，绒毛易于植入宫颈间质，导致清宫不全概率增加。因此先给予甲氨蝶呤(MTX)杀胚胎治疗，可以先抑制滋养细胞的增生，使妊娠物变性坏死，妊娠物周围的血供减少，再联合其他治疗，可以避免手术大出血。甲氨蝶呤(MTX)可使用全身治疗，也可使用宫颈局部病灶内注射治疗。本研究中29例均采用超声引导下宫颈局部给药，其中15例超声检查提示妊娠物及周围没有血流信号或少许血流信号，采用甲氨蝶呤(MTX)+吸宫或清宫术的保守治疗，此方法避免了清宫不全概率的增加。14例超声检查提示妊娠物及周围血流信号较丰富，采用甲氨蝶呤(MTX)与宫腔镜技术联合治疗，结合宫腔镜技术，直视下可明确胚胎着床部位，彻底清除妊娠物，对出血部位可在直视下电凝止血，术中出血少，治疗较安全彻底。本组中1例因合并子宫多发肌瘤，子宫明显增大，年龄42岁，不要求生育，采取全子宫切除术治疗。本组30例术中无一例阴道大流血，29例患者均成功保留子宫，因此宫颈妊娠的治疗方案与妊娠物及周围的血流情况有密切的关系。

综上所述，宫颈妊娠的彩色多普勒超声声像图表现与临床治疗方案有着密切的关系，可以根据超声图像来指导临床医生采取及时有效的治疗方案。

[1] 谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：57-58．

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Cervical pregnancy ultrasound image characteristics and its value in treatment options

HUA Qiu-ju，GUAN Yun-ping，XIANG Yu-shi，GUO Yue

(DepartmentofUltrasonography,ShenyangWomen′sandChildren′sHospital,Shenyang110011,China)

Objective To explore the cervical pregnancy ultrasound image characteristics and its clinical value in treatment options. Methods Between July 2005to February 2015, clinical data of 30 patients with cervical pregnancy was retrospectively reviewed. They were classified based on if gestational sac exist in cervical canal by ultrasonography. Treatment plan and its efficacy were determined according to blood flow around gestational sac or body. Results Among 30 cases, 24cases had gestational sac-type and 6 cases had mass-type. 29 cases were first given methotrexate (MTX) 50 mg/m2to kill embryo: 15cases with poor blood flow type cervical pregnancy received MTX + suction; 14cases with rich blood flow type cervical pregnancy received MTX + electrical resection under hysteroscopy. All patients were successfully treated with preserved uterus. One patient was treated with total hysterectomy due to multiple uterine fibroids. Conclusion Cervical pregnancy ultrasound images provide important basis for correct treatment options.

cervical pregnancy; ultrasound; treatment options

10.11724/jdmu.2015.06.15

花秋菊(1979-)，女，辽宁沈阳人，主治医师。E-mail：huaqiuju_1012@163.com

R445.1

A

1671-7295(2015)06-0580-03

花秋菊，关云萍，项宇识，等. 宫颈妊娠超声图像特点在治疗方案选择中的价值[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：580-582.

2015-04-22；

2015-11-07)