新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术治疗结膜松弛症的临床研究

张 淼，莫劲松，严宗辉，刘淑华，戚 伟

(1.深圳市眼科医院 暨南大学附属深圳市眼科医院 深圳市眼科学重点实验室，广东 深圳 518040；2.河北省廊坊市人民医院 眼科，河北 廊坊065000)

论 著

新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术治疗结膜松弛症的临床研究

张 淼1，莫劲松1，严宗辉1，刘淑华2，戚 伟2

(1.深圳市眼科医院 暨南大学附属深圳市眼科医院 深圳市眼科学重点实验室，广东 深圳 518040；2.河北省廊坊市人民医院 眼科，河北 廊坊065000)

目的 探讨新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术治疗结膜松弛症的有效性和稳定性。方法 将84只眼(50例患者)结膜松驰症随机分为两组，单纯新月形结膜切除术组和新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术组。检测患者术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月的泪河高度和泪膜破裂时间，并比较两组间术后各时间点的差异及各组术后各时间点与术前的差异。结果 两组手术前与手术后各时间段泪河高度和泪膜破裂时间的差异均有显著性意义(P<0.05)。术后12个月时，泪膜破裂时间：单纯新月形结膜切除术组为(9.21±3.48)s，新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术组为(13.81±4.56)s，差异有显著性意义(P<0.05)；泪河高度两组分别为：(246±67)μm和(279±92)μm，差异有显著性意义 (P<0.05)。结论 新月形结膜切除术与新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术治疗结膜松弛症效果均显著，但后者治疗结膜松驰症具有更好的稳定性。

结膜松弛症；新月形结膜切除；巩膜浅层烧灼术

“结膜松弛症”主要是描述一种结膜冗余或起皱的状态，多发生在下方球结膜位于下眼睑与眼球之间的部位[1]，也可为上方结膜或360°全周的结膜松驰。患者可无症状或有眼部刺激症状：疼痛，结膜下出血，泪溢，干眼或眼部溃疡形成等[2]。结膜松驰的发生可能与老龄或结膜的慢性炎症，眼球运动和泪液清除的延迟有关，也可能和眼部手术，眼睑状态(睑缘炎和睑板腺分泌功能异常)相关[1-2]。有研究证明角膜接触镜的配戴(透气性的影响)，远视，短眼轴都是结膜松驰症的危险因素[3-5]，关于其病因方面的研究仍在进行。结膜松驰症症状不明显的不需治疗，眼部刺激症状明显者，可以给予局部眼液治疗。结膜松弛严重的患者，则可选择手术治疗。手术方法多种多样。本研究采用经典的新月形结膜切除术和新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术治疗结膜松弛症，对患者进行术后的泪膜破裂时间(BUT)检测和泪河检测，以期寻找一种更有效稳定的术式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年2月至2015年9月在深圳市眼科医院就诊并诊断为Ⅲ～Ⅳ级结膜松弛症的患者(本研究采用张兴儒的标准，见表1)50例(84眼)，年龄55～78岁，其流泪、异物感、眼干等局部症状明显。通过裂隙灯检查排除由于泪道疾病，泪小点异常、角结膜疾病及眼睑内翻外翻引起的有上诉症状的患者。将患眼根据随机数字表随机分为行新月形结膜切除术组和行新月形结膜切除术联合巩膜浅层烧灼术组，每组42眼。

表1 结膜松弛的临床分级标准[6]

1.2 手术方法

新月形结膜切除术：先在裂隙灯下评估结膜切除量，0.5%地卡因结膜囊内表面麻醉后，开睑器开睑，在下方球结膜距离角膜缘5mm处做一新月形冗余的球结膜切除，10-0缝线连续缝合伤口。

新月形结膜切除术联合巩膜浅层烧灼术：在下方球结膜距离角膜缘5mm处做一新月形球结膜切除后，10-0缝线缝合伤口，用烧灼器轻微烧灼，使切口处结膜和浅层巩膜组织苍白缺血，利用结膜和结膜下组织产生的炎性反应使结膜位置固定。术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，5d拆线。术后用妥布霉素地塞米松滴眼液1周。术后于各时间段用裂隙灯观察患者有无结膜松弛的复发，统计手术有效率。

1.3 检测指标

检测患者术前及术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月时泪河高度和双眼泪膜破裂时间。

泪膜破裂时间检测(BUT)：用2%荧光素钠染色，连续测量4次，取平均值。<10 s提示泪膜不稳定。泪河测量：观察泪河是否连续完整，记录泪河的高度，当泪河高度<0.35mm时和或泪河出现残缺、断续者为异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行ANOVA分析或t检验比较两组术后所测得的数据，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 裂隙灯检查

术后所有患者自觉症状明显减轻，球结膜松弛完全消失，无冗余的球结膜堆积，无泪液堆积，再次行结膜松驰临床评级为0级。3眼术后稍有结膜冗余，患者向下看时明显。自觉症状缓解一直持续到术后12个月，稳定性好。术后12个月时单纯结膜新月形切除术组有7眼结膜松驰症复发，有效率83%，结膜新月形切除联合巩膜浅层烧灼术组有4眼结膜松驰症复发，有效率90%，稳定性好于单纯结膜切除术组，但两组间差异无显著性意义(P>0.05)。未出现结膜感染，结膜切口裂伤，睑球粘连和运动受限等并发症。

2.2 BUT检测

两组术后各时间段泪膜破裂时间均较术前显著改善(P<0.01)。术后单纯结膜切除组有13眼异常，占31%，联合浅层巩膜烧灼术组有11眼异常，占26%。两组之间差异无显著性意义(P>0.05)。结膜新月形切除联合巩膜浅层烧灼术组术后效果较稳定，单纯结膜新月形切除术组至12个月时，BUT时间有下降趋势，并与联合浅层巩膜烧灼术组比较，差异有显著性意义 (P<0.05)。见表2。

表2 术前术后不同时间段的泪膜破裂时间

2.3 泪河测量

术后单纯结膜切除组有8眼异常，占19%，联合浅层巩膜烧灼术组有6眼异常，占14%。两组间差异无显著性意义(P>0.05)。术后不同测量时间的测量结果显示差异无显著性意义，效果较稳定。术后9个月、12个月泪河高度有下降趋势，并与联合浅层巩膜烧灼术组差异有显著性意义(P<0.05)。见表3。

表3 术前术后不同时间段的泪河高度

3 讨 论

1990年Rieger[7]首次提出结膜松弛症与干燥性角结膜炎之间的关系紧密，之后在很多研究中就用眼表泪膜状态的相关指标来表达结膜松弛症的程度。本研究也采用了眼表泪膜状态相关指标作为研究对象，结果证实了结膜松驰症经手术治疗后，眼表泪膜状态明显好转，患者眼部舒适度也明显提高。

有关结膜松驰症的形成有很多原因。随着年龄的增长，结膜逐渐变薄和拉伸，Tenon’s囊的逐渐溶解可使球结膜与巩膜之间的附着消失或减弱，从而导致结膜松驰[1-2]。Braunschweig于1921年提出眼球转动和眼部眨眼动作均可使结膜移位和松弛，所以结膜松驰的治疗不仅仅是要去除冗余的结膜，还要固定结膜的位置，这样就会减少结膜的不断移位导致的松弛。本研究的结果显示，术后两组术式疗效均显著，术后9个月内两种术式之间差异无显著性意义，但到了12个月时，联合巩膜浅层烧灼术的稳定性要优于单纯结膜新月形切除术。手术中结膜及浅层巩膜的烧灼力度和深度需根据松弛结膜程度及筋膜厚度决定，一般使结膜和其结膜下筋膜浅层巩膜明显收缩，使结膜组织凝固苍白，通过结膜和浅层巩膜粘连固定结膜位置，同时不会损伤巩膜组织，以期达到更好的手术效果和长期稳定性。张兴儒等[8]对结膜松弛症患者行结膜新月形切除术和结膜缝线固定术的总有效率分别为87.5%和75.05%。刘和忠[9]采用新月形结膜切除联合结膜巩膜固定术(用5-0丝线连续缝合，将线结埋于结膜下，距角膜缘5～6 mm处缝合固定结膜于浅层巩膜上)治疗结膜松驰症，结果显示总有效率为94%，无论采用哪一种单一的术式，都可以明显改善结膜松驰的症状，但是结膜松驰症的患者一般年龄较大，结膜组织菲薄，术中缝针有可能穿透巩膜，造成眼内组织的损伤，例如视网膜脱离，玻璃体脱出等，所以用缝线固定结膜的效果及安全性较浅层巩膜烧灼术差。

为了达到进一步提高疗效和安全性的目的，本组实验将结膜巩膜固定术的方式改为巩膜浅层烧灼术。在不增加手术并发症的情况下，联合术式可以弥补单一术式的缺点，所以矫正结膜松驰的效果和稳定性要优于单一术式。在临床工作中，使用此手术方式可使术后泪膜稳定性更高及舒适度更好，从而来提高结膜松驰症患者的生活质量。

[1] Balci O. Clinical characteristics of patients with conjunctivochalasis[J].Clin Ophthalmol, 2014，28(8)：1655-1660.

[2] 张兴儒,李青松,项敏泓.结膜松弛症的诊断与治疗 [J].中华眼科杂志,2010,46(1):88-91.

[3] Mimura T, Usui T, Yamamoto H, et al. Conjunctivochalasis and contact lenses [J]. Am J Ophthalmol,2009,148(1):20-25.

[4] Mimura T, Usui T, Yamagami S, et al. Relationship between conjunctivochalasis and refractive error [J]. Eye Contact Lens, 2011,37(2):71-78.

[5] Mimura T, Yamagami S, Kamei Y, et al. Influence of axial length on conjunctivochalasis [J]. Cornea,2013,32(8):1126-1130.

[6] 张兴儒,李青松,许琰.眼结膜松弛的临床分级探讨[J].眼科,2001,10(6):361.

[7] Rieger G.das trockene Auge Symptomatick,Ursache Diagnose,Therapie[J].Spektr Augenheiked,1990,35(6):481-516．

[8] 张兴儒,许琰,李青松,等.结膜松弛症临床与基础研究[J].中国实用眼科杂志,2005,23(1):83-87.

[9] 刘和忠.新月形结膜切除联合结膜巩膜固定术前术后泪膜稳定性的观察[J]. 国际眼科杂志,2009,9(10):2029-2030.

Clinical study on conjunctivochalasis with crescent shaped conjunctival resection combined with on superficial sclera operation

ZHANG Miao1, MO Jin-song1, YAN Zong-hui1, LIU Shu-hua2, QI Wei2

(1.ShenzhenEyeHospital,ShenzhenEyeHospitalAffiliatedtoJinanUniversity,ShenzhenKeyLaboratoryofOphthalmolog,Shenzhen518040,China; 2.DepartmentofOphthalmology,LangfangCityPeople'sHospital,Langfang065000，China)

Objective To study the effectiveness and stability of crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera operation of conjunctivochalasis. Methods Eighty-four eyes (fifty patients) were randomly divided into two groups: crescent shaped conjunctival resection group and the crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera group. The patients were followed up preoperatively and postoperatively at 1 day，3 day，7 day，1 month，3 month，6 month，9 month and 12 month for measuring Tear meniscus height and break-up time of tear film (BUT) before and after surgery. Results The height of tears river and break-up time of tear film (BUT) postoperatively in two groups were significantly higher than those of pre-operation (P<0.05). BUT of the two groups were (9.21±3.48) seconds and (13.81±4.56) seconds and Tear meniscus height of the two groups were (246±67)μm and (279±92)μm respectively at 12 months postoperatively. The surgical effect of crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera group was higher significantly than that of the crescent shaped conjunctival resection group in the 12th month post-operation (P<0.05). Conclusion Both crescent shaped conjunctival resection and crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera operation can improve symptoms of conjunctivochalasis significantly. The crescent effect of the latter operation has better stability.

conjunctivochalasis; crescent shaped conjunctival resection; cauterization on superficial sclera

10.11724/jdmu.2015.06.18

深圳市科创委创新环境建设计划项目(ZDSY 20130402154836214)

张 淼(1980-)，女，山东青岛人，主治医师。E-mail:lanjy1010@163.com

莫劲松，主任医师。E-mail:mojs@qq.com

R771

A

1671-7295(2015)06-0592-03

张淼，莫劲松，严宗辉，等. 新月形结膜切除联合巩膜浅层烧灼术治疗结膜松弛症的临床研究[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：592-594,602.

2015-04-20；

2015-11-04)