右室流出道室间隔起搏的临床观察

冯胜红，王生平，冯永生，任 静（达州市中西医结合医院心血管内科，四川 达州 635000）

右室流出道室间隔起搏的临床观察

冯胜红，王生平，冯永生，任 静
（达州市中西医结合医院心血管内科，四川 达州 635000）

目的 研究探讨右室流出道（RVOT）室间隔与右室心尖部（RVA）起搏方式差异，分析RVOT室间隔起搏的应用价值。方法 回顾性分析本院2012年7月～2014年7月收治的缓慢心律失常患者89例的临床资料，按照起搏器植入方式不同分为观察组与对照组，其中观察组45例，采用主动螺旋固定电极行RVOT室间隔起搏，对照组44例，采用被动翼状固定电极经RVA起搏，对两组患者植入起搏器前后心室电活动、R波宽窄以及心功能情况等。结果 全部患者均成功植入，观察组患者QRS波时限比较中，术后4周及半年后均明显窄于对照组，差异有统计学意义（t=5.2600，P＜0.05）；两组患者左室舒张末径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）等心功能指标在术后不同时间段比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者在植入手术时与术后半年相比较，LVEDD、LVEF指标差异均有统计学意义（t=3.3949，P＜0.05）。结论 使用主动螺旋固定电极行RVOT室间隔起搏符合生理性起搏方式，对患者正常心脏构造无过度影响，安全可靠。

RVOT；室间隔；主动电极；心功能

【Abstract】Objective To investigate right ventricular outflow Road （RVOT）interventricular septum and right ventricular apex Department（RVA）pacing differences，analysis of the right ventricular outflow tract septal pacing application value.Methods A retrospective analysis of our hospital in 2012 July 2014 in July from 89 cases of slow arrhythmia in patients with clinical data，in accordance with the pacemaker implantation were divided into observation group and control group，the observation group（45 cases），using active screw fixed electrode RVOT ventricular septal pacing and 44 cases in the control group，using fixed tined electrode by RVA pacing，before and after the two groups of patients implanted pacemaker ventricular electrical activity，R wave width and heart function situation.Results All patients were successfully implanted in observed group of patients with QRS wave duration，postoperative 4 weeks and 6 months later were significantly narrower than that of the control group（t=5.2600，P＜0.05）difference has statistical significance；two groups of patients with left ventricular end diastolic diameter （LVEDd），left ventricular shoot ejection fraction（LVEF）and other indexes of cardiac function in different time points after surgery had no significant difference， is not statistically significant，the control group patients in implant surgery and postoperative half a year，LVEDd，LVEF indexes were different（P＜0.05，t=3.3949）have statistical significance.Conclusion The use of active screw fixed electrode in right ventricular outflow tract septal pacing physiological pacing mode，in patients with normal cardiac structure without excessive effects， safe and reliable.

【Key word】Right ventricular outflow tract；Room interval；Active point；Cardiac function

当前国内外学者研究统计，心室起搏患者发生心衰、房颤等症状的发生率呈逐年上升趋势，经多项大型临床研究证实RVA起搏会对患者造成左束支传导阻滞，导致心脏功能受损［1-2］。由于RVA起搏技术运用便捷、植入快捷、电极不易脱落等特点而广泛应用与临床心室起搏治疗。不过RVA起搏也存在一定的不足，它影响患者心室活动无法同步，引发患者血流动力学以及心室结构逐渐发生改变，对心室功能造成一定程度损伤。近几年人们越来越关注心脏起搏的生理性益处，而主动螺旋电极的快速发展让特殊性心脏位置起搏得到应用。Modi等研究认为，将RVOT室间隔作为起搏点，其起搏区域位于心室区间与希氏束相接，从理论上认为可产生“近希氏束起搏”之效，促进心脏机械性活动的协调性，从而以相似于生理性起搏来确保心室激动规律。本研究旨在探索主动螺旋固定电极临床应用的可行性和安全性，以及观察应用主动螺旋固定电极行RVOT起搏的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年7月～2014年7月收治的缓慢心律失常患者89例作为研究对象，其中男61例，女28例，年龄51～73岁，平均年龄（63.7±3.1）岁，全部患者经临床明确诊断为病窦综合征、Ⅱ度房室传导阻滞，均符合2003版《埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南》标准，已排除伴有其他恶性疾病、伴有急性心肌梗死以及存在三尖瓣瓣膜疾病手术既往史患者。按照起搏器植入方式不同分为观察组与对照组。其中观察组45例，男31例，女14例，年龄51～72岁，平均年龄（64.1±2.8）岁，采用主动螺旋固定电极行RVOT室间隔起搏，对照组44例，男30例，女14例，年龄52～73岁，平均年龄（63.4±3.5）岁，采用被动翼状固定电极经RVA起搏。两组患者的年龄、病情、性别等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者起搏器电极植入均实施左锁骨下静脉穿刺方式，其观察组患者实施主动螺旋固定电极行RVOT室间隔起搏，首先利用准备好的U型钢丝将螺旋电极送入RVOT后回抽U型钢丝，随后换直线型钢丝调整电极位置，注意电极头端置于脊柱，在影像检测照射下呈45°便于根据患者情况放置低位或高位间隔。行起搏阈值、R波、阻抗等参数的检测；并行心电图监测，若QRS波未见扩张形态，其Ⅰ导联波为低振幅双向波或下行波，Ⅱ、Ⅲ、aVF波直立或向上，电轴未发生偏转，则可将螺旋电极导线旋入心肌，最后观察患者在深呼吸、咳嗽等起伏动作时电极位置有无脱离，确定未发生脱位后缝合固定。对照组采用被动翼状固定电极经RVA起搏。全部患者均顺利完成起搏器电极及脉冲发生器置入，均选择百多利、美敦力DDD、VVI脉冲发生器，其中DDD53例，VVI36例。全部患者术中行12导联心电图，测量QRS波时限、形态。应用彩色多普勒超声测定LVEF及左室舒末大小。并随访半年监测电极起搏阈值、感知阈值、阻抗情况行心电、胸片等检测评估患者心功能。

1.3 统计学方法

将数据纳入SPSS 19.0统计学软件中进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者在手术不同时间段起搏参数对比

全部患者在术后均未出现电极偏转或脱落，两组患者起搏阈值、感知在手术过程内、术后4周以及术后半年差异均无统计学意义（t=1.0969，P＞0.05）；两组患者电极阻抗在术中无明显差异，但在术后四周以及半年后，观察组患者阻抗指标显著低于对照组，差异有统计学意义（t=5.0113，P＜0.05）；在QRS波时限比较中，观察组患者术后4周及半年后均明显窄于对照组，差异有统计学意义（t=5.2600，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者起搏阈值、感知、阻抗以及QRS波时限对比（x±s）

2.2 两组患者心功能对比

两组患者的LVEDD、LVEF等心功能指标在术后不同时间段比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者在植入手术时与术后半年相比较，LVEDD、LVEF指标差异均有统计学意义（t=3.3949，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者心功能对比（±s）

表2 两组患者心功能对比（±s）

组别nLVEDDLVEDD（mm）LVEFLVEF（%）术中术后4周术后半年术中术后4周术后半年观察组4535.78 ±5.17 36.87 ±6.71 37.54 ±6.14 61.12 ±3.12 60.32 ±4.12 60.09 ±3.56对照组4433.94 ±5.64 35.79 ±6.23 38.11 ±5.88 62.51 ±4.14 60.41 ±4.87 58.94 ±3.44 t-1.6050.78650.44711.79140.09421.5492 P-0.11210.43370.65590.07670.92520.125

3 讨 论

常规RVA起搏方操作简便，电极便于固定放置，植入时间短等优点而广泛应用与临床心室起搏治疗。由于RVA起搏方式与心脏生理功能存在偏差，若长时间应用易造成心室异常除极，形成机械性收缩无法同步，引发患者血流动力学以及心室结构逐渐发生改变，致使LVEF降低或产生心衰症状。国外学者通过大量研究证实［3］，长期应用RVA起搏会对心室功能产生一定程度的损伤，另外通过动物实验也发现了RVA起搏致心室损伤。为此，医疗领域学者与起搏工程研究者不断探索与人体生理相符并改善血流动力学状况的起搏方式与位置，利用主动螺旋固定电极经心室流出道室间隔起搏方式受到广大学者的关注。

本组研究中，通过对比两种不同起搏方式，探讨RVOT室间隔起搏的应用价值，其结果表明两种起搏方式在起搏阈值、感知阈值等起搏参数指标无明显差异，并且两种方式均无电极偏转或脱落，这一结果表明RVOT与RVA起搏均具有极高安全性。两组患者电极阻抗存在较大差异，笔者认为，可能与螺旋电极直接进入心肌，以及电极端口区域放置地塞米松药物有效控制伤口前期炎性反应相关。另外在本次研究中观察组术后4周与半年期间QRS波时限明显窄于对照组，同时窄QRS波时限在一定条件下与心功能指数呈负相关性，前者在起搏植入后LVEDD、LVEF等心功能指标并无明显波动，而后者心功能各项指标差异明显，这都充分说明主动螺旋固定电极经RVOT室间隔起搏能够帮助患者保持稳定的心脏构造，有效控制心室变化，这一结果也与Cano等［4-5］文献报道相似。

综上所述，通过应用主动螺旋固定电极经RVOT室间隔起搏具有令人满意的疗效，其安全性与常规RVA起搏方式并无差异，安全可靠，同时RVOT室间隔起搏符合生理性起搏，对患者正常心脏构造无过度影响。但是本次研究例数较少，时间段，对患者心功能长期影响需进一步研究。

［1］ 周根青，刘少稳.QRS波时限延长与心功能不全［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25:266.

［2］ Pierfrancesco A，Giuseppe G，Smiths R，et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44:349.

［3］ Nielsen JC，Kristensen L，Andersen HR，et a1.A randomized comparison of atrial anddual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome:echocardiographic and clinical outcome［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42:614-623.

［4］ Cano O，Osca J，Sancho-Tello M，et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing［J］.American Journal of Cardiology，2010，105:1426.

［5］ 李小平，李学文，王 健，等.RVA与间隔部起搏对室壁运动的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志［J］.2010，24:27.

Clinical observation of ventricular septal pacing in right ventricular outflow tract

FENG Sheng-hong，WANG Sheng-ping，FENG Yong-sheng，REN Jing
（Dazhou，Chinese and Western Medicine Hospital Cardiovascular Department of internal medicine，Sichuan Dazhou 635000，China）

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A

ISSN.2095-6681.2015.06.096.03