三段式健康教育模式对维持性血液透析病人知信行的影响

［目的］了解维持性血液透析病人知信行现况，建立三段式(门诊、住院、家庭)血液透析教育模式并探讨其对社区维持性血液透析病人知信行的影响。［方法］采用完全随机抽样方法抽取70例维持性血液透析病人进行知信行情况调查，采用三段式血液透析健康教育模式进行连续干预，6个月后，再次对病人进行知信行问卷调查，比较三段式健康教育前后病人知信行的变化情况。［结果］最终收回有效问卷61份，病人的知信行情况普遍较差;健康教育前后疾病知识平均分比较差异有统计学意义(P＜0.05);“信”调查“你认为经过自己努力可以提高生活质量”健康教育前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。［结论］三段式健康教育对改善病人“知信行”状况有较大帮助，但未完全改善，尤其是健康行为改变尤为困难。

维持性血液透析;知信行;健康教育;影响

近年来，血液透析作为治疗终末期肾衰竭的肾脏替代疗法之一，已在临床上得到了广泛的应用，它能够提高病人的生存率。随着健康观念的转变，终末期肾脏疾病的治疗目的不再局限于生命的维持和症状的缓解，而是使病人的生理、心理和社会活动全面的改善和恢复［1］，但由于终末期肾衰竭的不可逆性及接受治疗的长期性，血液透析病人的心理、生理和社会活动等方面对其疾病本身及生活质量的影响已不容忽视［2］，而“知信行”(KAP:knowledge，attitude，belief，practice)是改变人类健康相关行为的基本模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为3个连续过程。这一理论认为卫生知识和学习是基础，在这个基础上树立积极正确的信念，从而使病人自觉自愿地改变相关不健康行为，走向积极的一面［3］。如何使持续血液透析病人获取更多疾病相关知识、产生积极信念及形成健康行为一直是医护人员面临的难题，我院对社区61例维持性血液透析病人进行知信行问卷调查，比较病人接受三段式健康教育前后知信行的变化情况，并分析影响维持性血液透析病人知信行情况的某些影响因素。为提高血液透析病人的生存质量探索新的方法和途径。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准:进行维持性血液透析治疗的晚期尿毒症病人;意识清楚，沟通无障碍，能理解配合并愿意参加本研究;年龄18岁以上。排除标准:脑外伤、脑肿瘤及有精神病史、意识障碍。2013年3月—2013年8月持续到我院行维持性血液透析治疗的病人，前期有70例参加调查问卷，首次收回问卷70份，后期由于病人死亡等不可控原因失访，最终收回有效问卷61份，最后以这61例进行前后对照分析。其中男28例，女33例，年龄30岁～80岁(54.0岁±14.2岁)，经正态性检验，年龄分布服从正态分布。透析龄1年～6年(2.85年±1.47年)。文化程度:文盲8例，小学20例，初中23例，高中3例，专科4例，本科1例，研究生2例。病人均在我院进行维持性血液透析治疗，并参加医疗保险。之前均未得到系统的健康教育，也都能主动配合医务人员完成各项治疗。

1.2 方法 收集病人基本信息及知信行情况，采用三段式血液透析健康教育模式进行连续干预，6个月后再次对病人进行知信行问卷调查，前后对照比较三段式健康教育前后病人知信行的变化情况。

1.2.1 基本信息问卷 其中包含包括性别、年龄、付费方式、文化程度、透析年限、是否得到系统的健康教育、是否配合医务人员的治疗等。

1.2.2 维持性血液透析病人知信行问卷 “知”采用自行设计的“维持性血液透析病人疾病知识问卷调查”进行问卷调查，共16个疾病相关知识问题，每个问题回答采用0级～3级评分，0分为完全不了解，1分为部分了解，2分为大部分了解，3分为完全了解，总分为16个问题得分相加，得分越高，病人疾病相关知识掌握越多;“信”采用自行设计的问卷，有4项，为是非题，回答“是”表示积极，回答“否”表示消极;“行”采用“透析病人自我管理行为问卷”，共25个问题，问题的回答分4个等级，从“4”总是这样，到“1”从不这样。计分由4分～1分，分数越高，提示病人的自我管理行为越好。共分为4个因子，第1因子为限制水分、钾、钠和磷的摄入行为，命名为液体和离子的限制行为，包含9个项目(1项～9项);第2因子是对水、热量和蛋白质的量的管理行为，命名为饮食量的管理行为，包含5个项目(10项～14项);第3因子是日常活动、家务、锻炼和爱好，命名为躯体、社会心理活动，包含5项(15项～19项);第4因子是对血压、体重、化验结果的管理和心理问题的应对、人际关系的调整，命名为一般状态的管理和社会心理行为，包括6个项目(20项～25项)。所有自行设计的问卷均已通过专家审核。

1.2.3 成立血液透析管理小组 按照普及维持性血液透析病人康复护理知识，帮助病人提高生活质量的宗旨，由医院护理部牵头，血液透析室护士长负责筹备和协调工作，2名血液透析室专科医生、6名血液透析专科护士负责日常工作。以上人员均临床工作＞2年，经过三级医院血液透析专业培训3个月以上。

1.2.4 调查员标准 在血液透析管理小组中选取3名综合素质高、沟通能力强、会本地语言、了解地方文化的护士进行培训并通过模拟调查考核。文盲病人不能独立完成问卷调查时，由调查员及家属对调查问卷内容及选项进行解释，由病人本人决定选项，调查过程中调查员及病人家属均不得干预或诱导病人填写调查问卷。

1.2.5 三段式健康教育模式实施具体方案

1.2.5.1 门诊段 针对病人在门诊血液透析室进行维持性血液透析治疗时期设计，教育内容重点关注透析过程中的知识，如透析的原理与过程、如何选择透析方式、如何充分透析、血管通路的自我护理、用药指导、饮食指导、透析病人的安全防范等。由血液透析管理小组的专业护士在透析过程中针对病人贯彻执行，教育方式主要采用口头讲解和操作示范，配合选择一些适合维持性血液透析病人的录像带、CD、VCD在等候区和透析室播放，同时利用卫生宣传栏、橱窗进行维持性血液透析知识宣教。

1.2.5.2 住院段 针对透析同时在住院的病人透析完成后回到住院部时期设计，教育内容着重于疾病的基础知识教育，如肾脏结构和功能、慢性肾脏病知识、尿毒症的治疗、尿毒症的治疗、用药指导、饮食指导、生化检查的必要性等。由病房责任护士在本科联络护士的指导下具体落实，教育方式采用口头讲解、发放资料等，教育对象包括住院的血液透析病人和其留陪的家属，宣教过程贯穿于整个住院过程中，同时，将血液透析室制作的有关维持性血液透析康复护理知识的宣传手册免费发放给住院的维持性血液透析病人及家属。

1.2.5.3 家庭段 针对透析完成回家的病人在家时期设计，由血液透析管理小组的专业人员执行。有研究指出，尿毒症血液透析病人的家属心理健康状况普遍较差，家属心理健康低水平状态可能严重损害家属的社会功能及行为，降低对病人的照顾能力，进而严重影响病人和家属的生活质量，因此教育对象不只针对病人，更针对病人的主要家庭成员［4］。①咨询。由血液透析管理小组2名专科医生每半月1次(共12次)到维持性血液透析病人集中的社区向社区居民及病人提供咨询。②回访。每周1次(共26次)对维持性血液透析病人进行电话回访，每半月进行1次家庭访视，共12次强化病人及家属对维持性血液透析相关知识的认识，了解病人在疾病治疗和控制方面存在的问题，给予针对性指导和帮助。访视时将家庭段健康教育贯穿于家庭访视全过程，并给予家庭护理技术指导。③讲座。每月安排专题讲座1次(共6次)，每次30 min左右，内容通俗易懂，根据不同年龄及文化程度进行分组小讲座及开展肾友会，请病人现身说法，相互交流。

1.2.5.4 循环教育 工作人员根据计划向病人进行宣教时需在宣教执行单上进行相应记录，同时对于上次宣教内容进行开放式提问评价，了解并评估病人掌握情况，对掌握不好的项目再次进行多次和反复的讲解及强化，直至掌握为止。

2 结果

2.1 不同资料病人疾病知识得分比较(见表1)

表1 不同资料病人疾病知识得分比较

采用多样本均数方差分析三段式健康教育前病人文化程度、透析龄对维持性血液透析病人疾病知识得分的影响进行分析，结果提示病人透析相关知识的掌握与病人透析龄、文化程度呈正相关。

2.2 三段式健康教育前后病人知信行的变化情况

2.2.1 “知”的变化 三段式健康教育前后病人疾病知识得分比较见表2;三段式健康教育前后病人各条目疾病知识了解程度分布比较见表3。

表2 三段式健康教育前后病人疾病知识得分比较( ±s) 分

表2 三段式健康教育前后病人疾病知识得分比较( ±s) 分

时间 例数 疾病知识得分健康教育前 61 20.07±8.64健康教育后 61 28.66±7.02注:t=－6.722，P=0.000。

表3 三段式健康教育前后病人各条目疾病知识得分及了解程度分布情况(n=61)

2.2.2 “信”的变化(见表4)

表4 三段式健康教育前后病人“信”评价比较 例(%)

2.2.3 “行”的变化 三段式健康教育前后病人自我管理行为得分及各因子得分比较结果见表5、表6。

表5 三段式健康教育前后病人自我管理行为问卷得分比较( ±s)

表5 三段式健康教育前后病人自我管理行为问卷得分比较( ±s)

时间 例数 行为问卷得分健康教育前 61 61.25±9.61健康教育后 61 59.82±10.38注:t=0.832，P=0.409。

表6 三段式健康教育前后病人自我管理行为问卷各因子得分比较(±s)

表6 三段式健康教育前后病人自我管理行为问卷各因子得分比较(±s)

因子 时间 例数 得分 P第1因子 健康教育前 61 23.46±4.31 0.530健康教育后 61 24.02±5.52第2因子 健康教育前 61 10.77±4.27 0.091健康教育后 61 9.72±3.04第3因子 健康教育前 61 11.84±3.39 0.645健康教育后 61 11.59±3.00第4因子 健康教育前 61 15.18±3.27 0.220健康教育后 61 14.49±3.16

3 讨论

3.1 “知” 病人疾病相关知识与性别无关，与透析年限、文化程度的相关性分析P均＜0.05，提示病人疾病相关知识获取程度与病人的透析年限、文化程度呈正相关;三段式健康教育前后血液透析病人疾病知识得分差异有统计学意义，可见三段式健康教育有利于病人获取更多疾病相关知识。表3显示，三段式健康教育前疾病知识各条目均值在1.5分以下，病人对透析相关知识的掌握程度较为集中在“部分了解”，三段式健康教育后各条目均值在1.5分～2.0分，分值及百分比上升明显，集中趋势于“大部分了解”，但与“完全了解”还有一定差距，这个差距可能与整体文化水平、地域文化(平均求知欲)、患病后精力缺乏等原因有关，目前暂无相关数据，尚需进一步调查。病人了解所患疾病知识和治疗过程，可以提高其对疾病的接受程度，有利于改善治疗依从性，使病人建立与疾病抗衡的信心［4］，知识改变是行为改变的必要条件，因此病人对疾病知识的认识还有进一步提高的需要，医护人员对病人的疾病知识宣教仍需加强。杨贻清等［5］研究发现，及时准确地收集病人信息，不断调整健康教育的内容与方式，可以更多地了解病人的心理感受，为病人提供更多的交流机会，使病人的不良情绪得以宣泄，增加病人对疾病有关知识的了解。疾病知识宣教应做到个体化，病人对疾病知识的掌握还不具有系统性和全面性，在对病人进行疾病知识教育时，应注重对病人进行科学的、系统的、全面的健康指导［6］。

3.2 “信” 三段式健康教育前后病人“信”评价比较发现，条目1，2，3的差异无统计学意义，条目4“你认为经过自己努力可以提高生活质量”差异有统计学意义，表明通过三段式健康教育增强了病人对通过自己配合可提高生活质量的信心。但无论是健康教育前还是后，仅条目3“你觉得获得疾病相关知识有利于疾病治疗”在健康教育后各条目回答“是”的比例达到了60%，其余均低于60%，可见大多数病人仍然处于消极状态，从而降低病人获取疾病知识的主观能动性，导致病人相关知识了解程度提升效果不明显。所以医护人员要加强心理社会支持，增强病人信心，调动病人积极性。有研究表明59.2%的病人不能保持乐观、平稳的情绪［7］。贺乐香［8］认为，有力的社会支持，可帮助血液透析者重拾回归社会的信心。人均月收入越高、文化程度越高的病人，其希望水平越高;合并症种数越多，病人的期望水平越低;在职的病人比无业者的希望水平高，故护理人员应鼓励病人继续从事适合的工作，对无业者加强心理护理，帮助病人寻求社会支持，以适应工作和家庭角色的改变。故应持续改进三段式健康教育模式，下一阶段的宣教内容需增加能提高病人希望水平的内容，以促进良性循环的形成。

3.3 “行” 三段式健康教育前后病人自我管理行为总分均值在60分左右，而总分范围是25分～100分，表明健康教育前后病人的自我管理行为均较差，且差异无统计学意义，提示健康教育前后病人的“行”无明显变化。其他研究也发现血液透析病人的饮食、液体摄入行为、服药行为、心理社会行为和治疗行为的依从性是非常低的［9］。本研究结果正符合杨敏等［10］认为的“从知到行三者之间存在着因果关系，但不存在必然关系:①知识的转变比较容易达到;②态度的转变因受感情的影响，比知识转变困难些，历时也长些;③个人行为的转变则比前二者更困难，更费时”，因此医护人员应当分析其原因，制定切实可行的对策，以促进病人健康行为，从而提高病人生活质量。李慧等［11］综述了影响病人自我管理的因素:年龄、性别、工作状况、经济负担、透析龄、每周透析次数、知识水平、自我效能、心理因素、家庭支持等都是极为重要的。因此我们认为在改变病人健康行为方面需全面了解病人的特点，尽可能一对一进行个体化服务。在促进病人健康行为改变方面，侯诗箐等［12］引入自我管理训练，在改变病人的“知”“信”“行”方面取得良好效果，他们认为自我管理行为的培养应该按照先简后繁的原则循序渐进，通过医护人员和病人之间的持续互动不断强化病人进行自我管理的“信念”是培养病人自我管理行为的保障。医护人员根据病人的情况，帮助病人制定具体的“自我管理目标”，并通过逐步实现目标来不断提高病人自我管理能力。

总之，维持性血液透析病人由于疾病迁延不愈、生活质量低、死亡率高等客观原因导致病人自我管理能力较差。我院目前采用的三段式血液透析健康教育模式虽略见成效，但要在短时间内提高病人的知信行，尤其是促进病人健康行为方面却极为困难，而病人也“没有那么长的时间和精力”来慢慢培养良好的健康行为，因此，迫切需要进一步改进措施，如将知识普及到健康人群及“潜在”病人，以免因知识缺乏引起患病后的“措手不及”，希望广大同仁共同努力，一起探讨、寻求更为快速、有效的措施，让更多的病人受益。

［1］ 焦红平.维持性血液透析患者健康相关生活质量的影响因素及干预措施［J］.家庭护士，2008，6(7):1702－1704.

［2］ 王苏容，范亚平.生活质量评价在血液透析患者中的临床应用［J］.中国血液净化，2007，6(6):320－323.

［3］ 张延云.“知信行”健康教育模式在血液透析患者保护血管通路方面的应用［J］.中国现代药物应用，2012，6(21):130－131.

［4］ 周桂凤，阚旺媛.尿毒症血液透析患者家属心理健康状况及影响因素的回归分析［J］.临床护理杂志，2013，12(2):20－23.

［5］ 杨贻清，王玉春.对维持性血液透析患者实施健康教育的效果分析［J］.中华全科医学，2012，10(4):585－586.

［6］ 岑琼，王永芬.血液透析患者疾病知识掌握情况的调查分析［J］.临床护理杂志，2004，3(4):3－8.

［7］ 王饶萍，张振路，尹桂兰.血液透析患者健康教育需求的调查分析［J］.现代护理，2001，7(11):34－35.

［8］ 贺乐香.血液透析患者希望水平及其影响因素的调查分析［J］.当代护士，2012(8):21－23.

［9］ 罗世香，苏兰若，王爱平.血液透析患者自我管理行为依从性的研究现状［J］.中国实用护理杂志，2006，22(12):43－45.

［10］ 杨敏，成守珍.中华妇产科护理“三基”训练手册［M］.济南:山东科学技术出版社，2006:45.

［11］ 李慧，姜亚芳，朱宏伟，等.血液透析患者自我管理现状及其影响因素的研究进展［J］.中国护理管理，2012，12(8):93－95.

［12］ 侯诗箐，陈玲，梁颖.维持性血液透析患者自我管理的影响因素及护理干预研究［J］.天津护理，2013，21(3):189－190.

(本文编辑 孙玉梅)

三段式健康教育模式对维持性血液透析病人知信行的影响

代丽君，赖 静

Influence of three stage of health education model on KAP of patients undergoing maintenance hemodialysis

Dai Lijun，Lai Jing(First People’s Hospital of Longquanyi District of Chengdu City Sichuan Province，Sichuan 610100 China)

Objective:To know about the status quo of KAP(knowledge，attitude，practice)of patients accepting maintenance hemodialysis，so as to set up three stages of health education model of hemodialysis including outpatient，inpatient and at home.And to probe into the influence of the model on the KAP of patients accepting maintenance hemodialysis.Methods:A total of 70 cases of patients with maintenance hemodialysis were selected by random sampling method and were investigated on the KAP of patients.The three stage of hemodialysis health education model was used for continuous intervention，6 months later，KAP questionnaire was used to survey them again.The KAP changes of patients were compared before and after three stage of health education.Results:The 61 effective questionnaires were taken back ultimately.Patient’s KAP is generally poor before and after health education.There was statistically significant difference in disease knowledge average score(P＜0.05).There was statistically significant difference in“belief”investigation“you think through their own efforts to improve the quality of life of”before and after the health education(P＜0.05).Conclusion: Three stages of health education model help a lot for improving patients’KAP，but not completely improved，especially on health behaviors changing.

maintenance hemodialysis;KAP;health education;influence

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.020

1009－6493(2015)02A－0449－05

四川省卫生厅科研课题，编号:120507。

代丽君，护师，本科，单位:610100，四川省成都市龙泉驿区第一人民医院;赖静(通讯作者)单位:610100，四川省成都市龙泉驿区第一人民医院。

2014－10－23;

2015－01－06)

·专利及获奖产品介绍·