孟鲁司特钠联合布地奈德鼻喷剂治疗上气道咳嗽综合征

沈华琴

咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一［1］，而持续4周以上的慢性咳嗽更是困扰儿科医生的一大难题，其病因复杂多种，最新的研究显示，上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)位居慢性咳嗽病因的第二位，占24.71%［2］，以往我们习惯称之为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDS)，2006年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)修订咳嗽指南时提出，将UACS取代PNDS［3］。由于对该类疾病的认识不足、缺乏有效的治疗药物，造成咳嗽迁延不愈，影响患儿健康和生活质量，也给家庭带来了额外的经济负担。我科收集UACS患儿予孟鲁司特钠联合布地奈德鼻喷剂，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012至2013年在我院就诊的183例UACS患儿。随机分为3组。治疗组63例，其中男28例，女35例;年龄4～14岁;其中鼻炎39例，鼻窦炎15例，慢性咽炎6例，慢性扁桃体炎3例。对照A组59例，其中男27例，女32例;年龄4～14岁;其中鼻炎38例，鼻窦炎13例，慢性咽炎6例，慢性扁桃体炎2例。对照B组61例，其中男30例，女31例;年龄4～14岁;其中鼻炎38例，鼻窦炎14例，慢性咽炎7例，慢性扁桃体炎2例。3组患儿在性别比、年龄、病种等方面有可比性。

1.2 诊断标准 参考中华医学会儿科学分会呼吸学组2007年12月制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(试行)UACS 的诊断标准［4］。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准:①符合《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(试行)UACS的诊断标准;②年龄4～14岁;③病程持续＞4周;④胸部X线检查未见异常。

1.3.2 排除标准:①不符合UACS的诊断标准;②患有支气管哮喘、肺炎、胃食管反流、异物吸入及先天性气道疾病等;③对布地奈德及孟鲁司特钠过敏者。

1.3.3 脱落标准:自行退出或未完成整个疗程而影响疗效的病例视为脱落。

1.4 治疗方法 183例予常规口服抗组胺药及止咳等对症处理，部分合并感染者予抗感染治疗，在此基础上，对照A组予布地奈德鼻喷剂(阿斯利康生产)，初始治疗每侧鼻孔各2喷(每喷32μg)，早晚各1次，症状缓解后减为每侧鼻孔各1喷，1次/d;对照B组口服孟鲁司特钠(杭州默沙东制药有限公司)，2～5岁4 mg，6～14岁5 mg，每晚睡前口服1次;治疗组予布地奈德鼻喷剂(用法同对照A组)的同时口服孟鲁司特钠(用法同对照B组)。3组均治疗12周，分别于治疗第1、2、4、8、12 周时予病情评估。

1.5 观察指标 观察3组患儿咳嗽、咽部及鼻部症状缓解所需时间，不同时间咳嗽及鼻部症状治疗有效率。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 咳嗽症状:疗效参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2003年制定的《支气管哮喘防治指南》［5］，显效:咳嗽症状在1周内消失，3个月内无复发;有效:咳嗽症状在1周内减轻，0.5～1个月内消失，3月内无复发;无效:咳嗽无变化。显效和有效均视为治疗有效。

1.6.2 鼻部症状:疗效参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会2004年制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》［6］中的记分标准，(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%，结果≥66%为显效，65% ～26%为有效，≤25%为无效，显效和有效均视为治疗有效。

1.7 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿咳嗽、咽部及鼻部症状消失时间比较3组病情缓解所需时间差异无统计学意义(P＜0.05);治疗组咳嗽、咽部症状及鼻部症状缓解所需时间均明显短于对照A、B组 (P ＜0.05)。见表1。

表1 3组患儿咳嗽、咽部及鼻部症状缓解时间比较d，±s

表1 3组患儿咳嗽、咽部及鼻部症状缓解时间比较d，±s

注:与治疗组比较，*P＜0.05

组别 咳嗽缓解时间 咽部症状缓解时间 鼻部症状缓解时间治疗组(n=63)6.8±1.6 7.5±1.6 6.3±2.4对照A组(n=59) 8.5±1.8* 8.9±1.4* 8.4±2.9*对照B组(n=61) 9.2±2.4* 10.8±1.9* 9.0±2.7*F值0.001 0.000 0.02 8.43 14.71 4.28 P值

2.2 3组咳嗽治疗效果比较 治疗组第1、2、4、8、12周咳嗽有效率分别为73%、87.3%、95.2%、96.8%和96.8%。3组疗效比较有差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组疗效均优于对照A、B组(P ＜0.05)，而对照A、B组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 3组不同时间咳嗽有效率比较 例(%)

2.3 3组鼻部症状治疗效果比较 治疗组第1、2、4、8、12周鼻部症状有效率分别为 86.9%、92.1%、95.2%、95.2%和98.4%。3组疗效比较差异有统计学意义(P ＜0.05);第4、8周治疗组与对照A组差异无统计学意义(P＞0.05)、与对照B组有差异有统计学意义(P ＜0.05);第1、2、12周治疗组疗效均优于对照A、B组(P ＜0.05)，而对照A、B组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 3组患儿不同时间鼻部症状有效率比较 例(%)

3 讨论

UACS并非一种疾病，是各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉、腺样体肥大等多种上气道疾病导致的，临床以慢性咳嗽为主要表现的综合征，常伴有鼻塞、鼻痒、鼻分泌物增多等鼻部症状，咽部异物感、鼻后滴流感等咽部症状。UACS引起咳嗽的机制尚不明确，可能为鼻部疾病导致呼吸道黏膜广泛炎性反应和分泌物后流，刺激咳嗽感受器所致。鼻用糖皮质激素、白三烯拮抗剂及抗组胺药等抗炎治疗可以在减轻气道炎性反应的同时显著减少鼻部分泌物，能迅速控制临床症状还可治疗基础疾病，是目前治疗UACS的主要措施之一［7］。

儿童变应性鼻炎是UACS最主要的相关疾病之一，治疗该病的首选药物是鼻用糖皮质激素［8］，可以明显减少咳嗽症状［9］。此外，局部糖皮质激素也适用于导致UACS的非变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等其他疾病的治疗［10］。Kemp［11］也证实了儿童期使用推荐剂量鼻用糖皮质激素的安全性。尽管如此，由于布地奈德属于糖皮质激素，有研究发现，糖皮质激素并不能减少在炎性反应中起到重要作用的物质——白三烯的合成与分泌［12］，使其抗炎作用有一定的局限性。

白三烯是由中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞及嗜酸性粒细胞等免疫细胞产生的具有高度活性的炎性介质和炎性细胞趋化剂，可促使气道内血管通透性增加、黏液分泌亢进和炎性细胞聚集活化等情况的发生。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂，能特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，并抑制肽基生长因子对嗜酸性、嗜碱性粒细胞的促成熟作用，使外周血及呼吸道中的嗜酸性粒细胞减少，对各种变应原引发的炎性反应均有抑制作用。它不仅能缓解各种鼻炎、鼻窦炎所致鼻部症状、鼻后滴流感及咽部异物感，同时也能缓解因气道炎性反应所致的慢性咳嗽。朱美华等［13］对168例腺样体肥大(AH)患儿的研究还发现孟鲁司特钠治疗儿童上气道咳嗽综合征，能减少咳嗽持续天数，并不同程度改善各类型AH的临床症状及缩小腺样体体积。由于孟鲁司特钠口味好，服用方便，患儿易于接受，依从性好。且该药在儿童的耐受性良好，其不良反应的发生率低，与安慰剂相似［14］。

本研究将孟鲁司特钠与布地奈德鼻喷剂联合应用，弥补了糖皮质激素在抑制白三烯途径上存在的缺陷，抗炎作用显著加强。联合用药后咳嗽的有效率在各随访时间点均显著高于两药单独应用，其症状缓解所需时间均明显缩短。虽然鼻部症状在治疗的中期随访点(第4、8周)与布地奈德鼻喷剂组的疗效相当，但初始疗效(第1、2周)及疗程结束时(12周)，联合用药的总有效率仍显著高于布地奈德单独应用，更优于顺尔宁单独应用时的所有随访点。故此认为，孟鲁司特钠与布地奈德鼻喷剂联合应用治疗UACS起效快，疗效好，其咳嗽、鼻部症状及咽部症状缓解所需时间短。但两者联合应用后由于作用的加强，能否在不降低疗效的基础上适当减少糖皮质激素的用量和(或)缩短其疗程，以及治疗UACS的远期疗效和复发率等还有待于临床进一步的研究及随访。

1 袁壮.要重视儿童慢性咳嗽的诊断和治疗.国际儿科学杂志，2006，33:1-2.

2 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究.中华儿科杂志，2012，50:83-92.

3 Chang AB，Glomb WB.Guidelines for evalualing ehronic cough in pediatrics:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2006，129:260-283.

4 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志，2008，46:104-107.

5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志，2003，26:132-138.

6 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:166-167.

7 王秋萍，陈伟，李泽卿.上气道咳嗽综合征的病因及诊治.中华结核和呼吸杂志，2009，6:405-406.

8 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases(previously referred to as postnasal drip syndrome):ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2006，129:63S-71S.

9 Gawchik S，Goldstein S，Prenner B，et al.Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasome furoate nasal spray.Ann Allergy Asthma Immunol，2003，90:416-421.

10 许庚.非变应性持续性鼻炎(慢性鼻炎)局部糖皮质激素治疗新概念.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21:636-638.

11 Kemp AS.Allergic rhinitis.Paediatr Respir Rev，2009，10:63-68.

12 Ricioni G，Vecchia D，Orazio N，et al.Comparison of montelukast and Budesonide on bronchial reactivity in subjects with mild-moderate per-Sistent asthma.Pul Pharmacol Ther，2003，16:111-114.

13 朱美华，王志坚，温红艳，等.白三烯受体拮抗剂治疗儿童腺样体肥大临床研究.中国实用儿科杂志，2011，26:840-842.

14 Nayak A，Langdon RB.Montelukast in the treatment of allergic rhinitis:an evidence-based review.Drugs，2007，67:887-901.