急症剖宫产的手术风险和安全隐患分析

何光秀

剖宫产是临床处理难产的重要手段，是降低产妇和新生儿病死率的必要措施。但从近年来调查显示，我国的剖宫产率维持在40% ～60%［1］，大大高于世界卫生组织建议的剖宫产率(15%)。大有取代自然分娩的趋势，不得不引起重视。剖宫产根据手术开始和分娩发动、破膜的关系分为急症剖宫产和择期剖宫产。其区别在于急症剖宫产的手术指征出现时间是分娩发动或破膜后，而择期剖宫产的指征出现在分娩前［2，3］。由于急症剖宫产大多数产妇情况危急，突然出现病理状态得不到纠正，部分必要的项目要在剖宫产术中进行。因此手术时间延长，与母婴并发症增加［4］。本研究从急症剖宫产手术指征、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复、产妇与新生儿术后并发症等多项指标进行分析，全面评估急症剖宫产的安全隐患和手术风险，旨在引起重视，完善产前检查，提高助产技术，降低急症剖宫产率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年6月至2014年6月368例剖宫产病例资料进行回顾性分析，孕周均大于37周，单胎。麻醉方式:硬膜外麻醉。剖宫产方式:腹部纵切口、子宫下段横切口，缝合膀胱子宫返折腹膜与腹膜。其中急症剖宫产102例(急症组)，年龄21～39岁，平均年龄(27.5±11.5)岁;孕周37～42周;初产妇67例，经产妇35例。择期剖宫产266例(择期组)，年龄21～38岁，平均年龄(28.1±10.1)岁，初产妇177例，经产妇89例;2组一般资料有均衡性。

1.2 方法 纳入本次研究的产妇病历资料完整，排除合并严重内科疾病的产妇。

1.3 观察指标 分别统计产妇年龄、孕次、产次、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、剖宫产指征、术后母婴并发症等。

1.4 判定标准 (1)切口感染:术后10 d切口部位出现分泌物，局部红、肿、热、痛的急性感染表现者;(2)发热:术后24 h至7 d 2次不连续体温检查达到或超过38℃者;(3)产后出血:产后24 h出血量＞200 ml;(4)宫腔感染:术后子宫复旧不良，表现为宫体压痛，恶露多、有臭味者;(5)新生儿窒息:新生儿1 min Apgar评分≤7分;(6)压力性尿失禁(SUI)根据超声检测残余尿量、尿垫试验和临床情况诊断，排除充溢性尿失禁患者［5，6］。

1.5 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组剖宫产手术指征比较 急症组剖宫产前三位的手术指征按构成比例由高到低排列顺位是头盆不称、胎儿宫内窘迫、宫缩乏力。构成比例分别为32.35%、24.51%、12.75%，择期组前三位的手术指征分别是社会因素、骨盆狭窄、臀位，构成比例分别为23.31%、22.18%、19.92%。两种剖宫产主要手术指征比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组手术相关指标比较 急症组平均手术时间比择期组长，术中平均出血量多于择期组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组术后肛门平均排气时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2

表1 2组剖宫产患者手术指征比较 例(%)

表2 2组手术相关指标比较±s

表2 2组手术相关指标比较±s

组别 平均手术时间(min)术中平均出血量(ml)术后肛门平均排气时间(h)63±7 376±42 50±12择期组(n=266) 51±8 297±52 46±11 t值急症组(n=102)3.9213 5.0107 1.3326 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 2组产妇并发症比较 急症组产妇宫腔感染、切口感染、SUI发生率分别为7.84%、6.86%、7.84%，均高于择期组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组产妇并发症比较 例(%)

2.4 2组新生儿结局比较急症组新生儿窒息发生率为11.76%，明显高于择期组(P＜0.05)，其他新生儿并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组均无新生儿死亡发生。见表4。

表4 2组新生儿结局比较 例(%)

3 讨论

急症剖宫产与择期剖宫产的基本过程是相同的［7］。随着医疗科学技术的不断进步，剖宫产步骤由繁到简，麻醉技术、抗感染水平及输血技术的改进，手术时间明显缩短，大大提高了剖宫产术的安全性，适应证也相应放宽。但剖宫产并不是绝对安全的分娩方式［8］，而且急症剖宫产与择期剖宫产术后产妇与新生儿的预后存在明显差异。相关文献对于急症剖宫产与择期剖宫产术后并发症进行比较显示［9］，急症组产妇产后出血、实褥期感染、切口感染、发热等并发症发生率明显高于择期组，新生儿窒息发生率高于择期组。本研究结果显示，急症组产妇宫腔感染、切口感染、SUI发生率分别为7.84%、6.86%、7.84%，急症组新生儿窒息发生率为11.76%，高于择期组，产后出血发生率比较差异无显著性，与文献报道基本相符。说明急症剖宫产手术风险较高，可增加产妇与新生儿并发症。

本研究分析了急症组剖宫产的手术指征，前三位的手术指征排列顺位由高到低分别是头盆不称、胎儿宫内窘迫、宫缩乏力。构成比例分别为32.35%、24.51%、12.75%，均为病理性因素，而且发生于产程开始后，因此，剖宫产术中安全隐患较多。而择期组前三位的手术指征分别是社会因素、骨盆狭窄、臀位，构成比例分别为23.31%、22.18%、19.92%，病理因素的构成比例小，而且像骨盆狭窄，在孕前就已经存在。急症剖宫产由于发病急，本组102例患者中71例无产科检查记录，临产后再行相关产科检查，生殖道的自然防御机制受到破坏，容易发生感染。再加之仓促手术，多种病理状态得不到及时纠正［10］，22例产程停滞患者术中由于胎儿深陷产道，导致术中取头困难，2例采用倒“T”型扩大子宫切口后取出胎儿，因此，急症组平均手术时间较长。而且上述损伤容易导致子宫壁撕裂，增加宫腔感染、切口感染的发生率。本研究显示，急症剖宫产组产后压力性尿失禁的发生率较高，说明急症剖宫产孕妇经过试产，特别是难产，造成盆底支持组织损害，因此产后SUI发生率增加［11］。

通过对急症剖宫产手术指征、手术时间、出血量及术后母婴并发症的分析显示，急症剖宫产存在较多的安全隐患，手术风险性较高。近年来，剖宫产率居高不下，据不完全统计，市级以上医院的剖宫产率在40%以上［12］，其中约有30%为急症剖宫产。分析剖宫产率居高不下的原因，笔者认为有以下几种:(1)社会因素:由于医疗模式的转变，一切以患者为中心，在分娩方式的选择上赋予了孕妇和家属自由选择的权利。产妇为了避免分娩疼痛，缺乏阴道分娩的信心，更愿意采取剖宫产分娩。(2)医源性因素:医院以盈利为目的，片面宣传，盲目夸大剖宫产的优点，使产妇一遇难产，放弃自然分娩而选择剖宫产。另一方面由于剖宫产率高，临床医生产程观察和阴道助产技术的实践经验不足，未熟练掌握阴道分娩助产技术。遇到经阴道分娩困难或有高危因素的产妇时，主动放弃试产中转开腹，为了避免医患纠纷，对于需要使用胎头吸引器、高位产钳等助产器械时均以剖宫产代替［13］。导致产科医务人员缺乏难产合并症的处理能力，是目前剖宫产率居高不下的重要原因，使之形成恶性循环。(3)对产前检查缺乏足够的重视:从本组102例急症剖宫产患者手术指征显示，臀位、骨盆狭窄等指征应在产前，特别是骨盆狭窄是出现在孕前，由于产妇未进行产前检查，使本该在产前发现的病理因素未及时发现，导致急症剖宫产增加。

综上所述，合理使用剖宫产是降低高危产妇病死率，提高新生儿存活率的重要手段。本研究结果显示急症剖宫产存在一定的安全隐患，增加了手术风险，因此应尽量避免。由于急症剖宫产受客观条件的限制，对手术指证和时机的把握有一定的难度，因此在产前要加强孕妇生育知识的宣教，提高孕妇及家属的认知水平，让其重视产前检查，掌握孕妇及胎儿情况，进行产前评估，对符合剖宫产指征的产妇进行选择性剖宫产，降低急症剖宫产。同时提高产科医务人员阴道助产技术，减少医源性剖宫产。对行急症剖宫产手术的患者，应做好充分的准备，避免发生严重的并发症。

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