回肠憩室伴肠壁脓肿及粘连性肠扭转一例

2015-10-09郭永强黄文瑜

放射学实践 2015年2期

郭永强，黄文瑜

回肠憩室伴肠壁脓肿及粘连性肠扭转一例

郭永强，黄文瑜

回肠憩室；肠壁脓肿；肠扭转；体层摄影术，螺旋计算机；病理学

病例资料患者，男，31岁，以右下腹疼痛1d为主诉入院。疼痛呈持续性闷痛，阵发性加剧，无缓解体位，其他部位无放射性疼痛，无发热、恶心、呕吐等。追问病史平素偶有右下腹闷痛史。查体：腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，腹直肌外侧缘平脐下1cm处可触及大小约4cm×4cm肿物，质中，压痛明显，活动度差。

CT检查：右中腹部肠管走行稍紊乱，脐水平回肠管旁可见一团块状软组织影，其内下方见一肠管梗阻段呈移行状（图1），肿块中心横截面大小约3．5cm×4．5cm，其内密度不均匀，实质部分CT值35～40HU，斑片状低密度影CT值18～20HU，局部回肠壁增厚、密度减低，脐周系膜血管出现“漩涡征”（图2），扩张肠管宽径约2．5cm，内见较多量液体或气液平；增强扫描团块影实质部分呈轻至中度强化，CT值45～70HU，低密度影不强化（图3），肿块周围脂肪间隙稍模糊，肠系膜可见多枚大小不等结节影（图4），较大者冠状截面约1．8cm×0．7cm，回盲部及阑尾显示正常。CT诊断：右中腹部小肠团块影伴肠扭转，拟回肠炎性团块可能，肠系膜淋巴结增大，克隆氏病待除。

术中所见：肝、脾、胃、结肠未见异常，末段回肠局部肠管充血、水肿，顺时针扭转后与近段回肠粘连并卡压近段回肠，表面见脓苔附着，该段肠管对应的肠系膜上见多发淋巴结肿大。将病变肠管拖出体外，予松解粘连后将扭转的肠管复位，病变肠管系膜缘处明显肿大、发黑，触及一肿物，将病变肠管连同系膜肿大淋巴结一并切除。解剖标本：从对系膜缘剪开肠管，见病灶为小肠憩室，位于肠系膜侧。剖开憩室，憩室粘膜完整无穿孔，但憩室肌层增厚呈肿块状，浆膜层已破溃，触之见脓液流出。术后病理：（回肠）憩室，肠壁脓肿，肠系膜淋巴结慢性炎症（图5、6）。

图1 CT斜冠状面重组图（增强）示脐水平右中腹部回肠管旁一团块状软组织影（长箭），内部密度不均，其内下方见一梗阻点呈移行状（短箭），团块影上方回肠壁增厚、密度稍减低（箭头）。图2 横轴面CT增强示梗阻处肠管呈移行状（短箭），其前方见脐周系膜血管“漩涡征”（长箭），提示肠扭转、粘连。图3 横轴面CT增强延迟扫描示团块内液化坏死灶不强化（箭）。图4 CT斜矢状面重组图（增强）示团块影密度不均，内部液化坏死灶不强化（长箭），周围脂肪间隙模糊，其系膜侧见多枚大小不等结节状淋巴结影（短箭）。图5 镜下病理示小肠憩室粘膜层完整，粘膜下见多量中性粒细胞浸润（×40，HE，箭）。图6 镜下病理示肠壁脓肿内见大量中性粒细胞及坏死灶（×40，HE，箭）。

讨论憩室是由于部分肠壁向腔外凸出所形成的囊袋状突起，直径从数毫米至数厘米不等，可单发也可多发。本例为回肠末段憩室，憩室壁形成脓肿而憩室粘膜完整，且并发肠粘连扭转、卡压，实属少见。回肠憩室可无症状。当发生憩室炎时常有恶心、呕吐、腹痛等急腹症症状［1］，可并发肠梗阻、憩室穿孔和出血等。以往小肠钡剂造影检查是该病的主要诊断方法之一，但由于肠管不能充分扩张及肠管的蠕动和重叠，不易显示其全貌，影响诊断；而小肠插管气钡双重造影虽有利于憩室的显示［2］，但该法操作繁琐不利开展，尤其对于急腹症患者而言。MSCT及其MPR后处理功能，常常在病灶定位、显示肠壁受累和肠外并发症方面优于小肠钡剂造影。肠管憩室炎的主要CT表现为肠壁外的袋状突出，其内充满稍低密度液体或成形／不成形的环形高密度影，憩室壁和相邻的肠管壁增厚，密度增高，增强扫描呈明显强化，相邻肠系膜脂肪炎性浸润、密度增高［3］。本例回肠管旁可见一肠壁外肿块影、周围模糊，隐约可见粘膜与回肠壁相连，相连处回肠壁增厚、密度减低；若肿物内充满液体或典型的囊袋状气液平则对诊断憩室很有帮助，但受回肠壁脓肿影响，本例未能很好显示憩室；另外，肿块边缘、系膜侧及肠系膜增大淋巴结模糊、渗出对诊断本病为炎性肿块有帮助；肠系膜血管“漩涡征”提示肠扭转、粘连［4］，并可见梗阻段肠管呈移行状。由于本例患者临床表现为右下腹痛，阅片时应注意阑尾和盲肠情况，本例CT显示二者均无异常改变。回肠憩室应与小肠克隆氏病、小肠间质瘤伴肠套叠、小肠结核等鉴别。克隆氏病常表现为多节段性肠壁增厚，肠系膜血管增多或称“梳征”，是由垂直进入肠壁的、增多的直小血管沿病变肠管呈梳状排列而成［5］，具有特征性。直径＜5cm的小肠间质瘤多表现为突向腔内生长的软组织肿块，形态规则，多呈圆形或类圆形，边界清楚，中心坏死少见，CT增强多呈均匀强化［6］；本例肠壁外肿块直径＜5cm，密度不均，周围模糊，不支持肿瘤诊断。肠结核病史较长，CT表现为肠壁增厚、管腔狭窄，肠系膜淋巴结呈多发小环状强化，常伴有腹水。总之，如果患者年龄较轻，CT表现为突向小肠壁外肿块或囊袋状影，周围呈炎症表现时应考虑小肠憩室可能。

［1］万荣超，邓德茂，袁文昭，等．多层螺旋CT在结肠憩室炎诊断中的价值［J］．影像诊断与介入放射学，2014，23（4）：307－309．

［2］闫小艳，王爱英．Meckel憩室的诊断及误诊原因分析［J］．临床消化病杂志，2006，18（6）：230．

［3］荣冰水，陈巨坤．螺旋CT诊断和鉴别诊断急性右下腹疼痛的价值［J］．中国医学影像学杂志，2008，16（1）：45－49．

［4］郭永强，涂大有，赖菊花．粘连性肠梗阻的多层螺旋CT成像特征［J］．中国CT和MRI杂志，2009，7（5）：67－69．

［5］ Paulsen SR，Huprich JE，Fletcher JG，et al．CT enterogra－phy as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders：review of clinical experience with over 700cases［J］．Radiographics，2006，26（3）：641－662．

［6］唐文艳，江魁明，彭晞，等．CT对胃肠间质瘤的诊断价值［J］．放射学实践，2009，24（1）：43－46．

中华医学会放射学分会“第七届全国乳腺影像学术会议”征文通知

中华医学会放射学分会第七届全国乳腺影像学术会议将于2015年3月27～29日在辽宁省沈阳市召开。本次会议主题为乳腺影像技术及诊断规范化和乳腺影像最新进展。届时将邀请国内著名专家做专题讲座，并进行优秀论文交流、疑难病例讨论、数字乳腺影像诊断测评（workshop）等多种形式的学术交流活动。欢迎从事乳腺影像及相关诊疗工作的同道踊跃参会。参会者将获得国家继续医学教育Ⅰ类学分。现将有关事项通知如下：

一、征文内容

1、乳腺各种影像学检查技术规范应用；

2、乳腺各种影像学检查方法的联合应用及比较；

3、乳腺各种影像诊断的规范；

4、乳腺影像技术及诊断的最新进展；

5、乳腺癌早期影像学诊断；

6、乳腺癌多学科综合治疗影像疗效评价的方法；

7、乳腺影像介入诊疗技术的应用研究；

8、乳腺分子影像技术及诊断等。二、征文要求

1、为未公开发表过的论文，要求科学性强、数据可靠、重点突出、文字简练。

2、请提交800～1000字摘要一份，包括目的、方法、结果、结论四部分。

三、投稿方式