栓塞微球联合弹簧圈栓塞治疗产后出血的疗效

余 磊，唐 璠，黄种文，张起楷，黄荣娇

（福建医科大学附属三明市第一医院介入科，福建 三明 365000）

产后出血是产科严重的并发症，其发生率为分娩总数的2%～3%［1］，也是导致孕产妇死亡的重要原因之一，占我国孕产妇死因的首位［2］。传统的治疗产后出血方法有盆腔动脉结扎术和子宫切除术，但随着介入治疗技术的发展及材料的不断更新，子宫动脉栓塞术能够实现对子宫出血靶血管的快速、精确栓塞［3］，而栓塞材料的选择直接影响到栓塞疗效，最先应用于子宫动脉栓塞的材料为明胶海绵，其为中效栓塞剂，远期止血效果不佳，近几年栓塞微球、弹簧圈逐渐取代明胶海绵，成为子宫动脉栓塞的主要栓塞材料［4］。2011年1月至2012年12月，笔者采用栓塞微球联合弹簧圈栓塞治疗产后出血患者40例，均取得了满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择福建医科大学附属三明市第一医院收治的产后出血患者80例，年龄22～36岁，平均（27.2±2.3）岁。其中前置胎盘23例，胎盘植入25例，剖宫产后28例，不明原因出血4例；出血量500～＜750mL 21例，出血量≥750～＜1000mL 34例，出血量≥1000mL 45例。均未合并基础心、肺疾病，排除瘢痕妊娠病灶清除术引起的产后出血患者。将80例患者按不同的栓塞方式分为试验组和对照组，每组40例。2组年龄、出血量及病情比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

2组均常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因10mL行局部麻醉。麻醉后，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，插入5F导管鞘循入5FSIMENS2导管分别超选至双侧子宫动脉造影（图1A）。明确子宫动脉分支出血后，试验组采取5F导管联合300～700μm Embosphere栓塞微球（美国Merit公司，图1B）、3—3型、3—4型 COOK弹簧圈（美国COOK公司）行双侧子宫动脉栓塞术，其方法是:栓塞微球直接经导管推入后行子宫动脉造影，如子宫动脉分支闭塞，则经5F导管采用0.035”泥鳅导丝（日本泰尔茂公司）植入弹簧圈（图1C）直至其成形，复查子宫动脉造影，如子宫动脉主干远段闭塞，栓塞完成。然后，经5F猪尾巴导管行腹主动脉下段造影明确有无双侧卵巢动脉供血，如双侧卵巢动脉增粗、迂曲（图1D），可见出血征象则采用栓塞微球行双侧卵巢动脉栓塞术，栓塞完成后手术结束。对照组采用5F导管联合明胶海绵（南京金陵药业股份有限公司）行双侧子宫动脉栓塞术，其方法是:先将明胶海绵制成颗粒状及1mm×10mm明胶海绵条，再经导管注入明胶海绵颗粒行双侧子宫动脉分支栓塞后造影，如子宫动脉分支闭塞，再经导管注入明胶海绵条行子宫动脉主干远段栓塞后造影，如子宫动脉主干远段闭塞，栓塞完成。然后，行双侧卵巢动脉栓塞术，其方法同试验组，栓塞完成后手术结束。

图1 术中情况

1.3 观察指标、随访时间与疗效判断标准

观察2组术中、术后并发症及临床疗效。2组随访4～68个月。

疗效判断标准:显效为术后迅速止血，术中和术后24h总出血量＜1000mL；有效为术后24h内成功止血，术中和术后24h总出血量为1000～1500mL；无效为术后未能有效止血，术中和术后24h总出血量＞1500mL［5］。总有效率＝（显效＋有效）例数／总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

对照组中有26例术后当天停止出血，第2天顺利拔出宫颈填塞纱布；9例当天出血减少80%，回病房继续内科止血治疗，出血停止，其中4例术后8h再次出血，行腹主动脉造影示双侧卵巢动脉增粗伴出血，再次行双侧卵巢动脉栓塞术，出血停止；5例术后48h仍有出血，行子宫切除术。试验组中有30例术后当天停止出血，第2天顺利拔出宫颈填塞纱布；9例当天出血减少80%，回病房继续内科止血治疗，出血停止，其中2例术后8h再次出血，行腹主动脉造影示双侧卵巢动脉增粗伴出血，再次行双侧卵巢动脉栓塞术，出血停止；1例术后48h仍有出血，行子宫切除术。2组术中、术后均出现不同程度下腹部疼痛、恶心呕吐，经止痛、止吐等处理，2～3d自行缓解；2组均未出现宫腔感染、子宫坏死和破裂、髋部疼痛、下肢麻木及感觉过敏等严重并发症。

试验组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组疗效的比较例

随访4～68个月，试验组4例、对照组2例出现经期延长、经量增多，未作特殊处理，恢复正常；试验组2例、对照组1例出现闭经，3例均未出现潮热、易怒、情绪低落、记忆力减退，女性激素水平正常，均未行人工周期治疗。

3 讨论

产后出血是产科严重的并发症，产后2h发生率最高［6］，抢救的原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。产后出血的治疗方法有剖腹髂内动脉结扎术和子宫切除术。子宫切除术对20～30岁年轻女性来说意味着生育能力的永远丧失，同时子宫具有内分泌功能，切除子宫易导致分泌功能紊乱而影响妇女的身心健康。髂内动脉结扎术需剖腹，要求术者经验丰富、技术熟练，且失败率高，尤其是存在潜在的凝血功能障碍时可能延误治疗时机。另外，髂内动脉丰富的侧支循环使得单纯髂内动脉结扎不能阻止远端血管床开放，起不到良好的止血效果。有文献［7］报道，髂内动脉结扎术有效率只有42%，同时双侧髂内动脉与子宫动脉结扎对于存在子宫瘢痕或创伤较大的患者疗效较差，并易导致多种并发症。

子宫动脉栓塞术治疗产后出血具有以下特点:1）出血部位诊断明确。行子宫动脉栓塞术前先行子宫动脉造影，明确子宫出血部位及血管后行栓塞治疗，不仅能有效缓解出血症状，还能减低二次栓塞的概率。2）安全性高。不同于子宫切除术，子宫动脉栓塞术主要通过股动脉置管给药，能减少对子宫组织的损伤，缩短患者的术后恢复时间，亦可避免对生育造成影响。

本组病例采取微球栓塞栓塞子宫动脉远端分支末梢，可避免子宫动脉分支形成侧支循环逆流参与子宫出血引起复发，而弹簧圈栓塞子宫动脉主干可避免出血动脉的再次出血。笔者根据本组病例栓塞术后止血效果及不同程度下腹部疼痛、恶心呕吐、经期延长及闭经等症状的发生情况有以下几点治疗体会:1）因栓塞双侧髂内动脉并发症多，如盆腔疼痛、坏死及溃疡形成不愈合等，故不主张行双侧髂内动脉栓塞术，以避免引起严重并发症。2）栓塞方案为5F导管超选双侧子宫动脉。先采用300～700μm微球栓塞子宫动脉远端分支，再经5F导管于子宫动脉近中段植入3—3型、3—4型COOK弹簧圈行子宫动脉主干栓塞。3）产后出血病因大多为宫缩乏力所致，子宫体积大，且血管造影常可为阴性。因此，对临床出血症状明显而造影未发现明显造影剂外漏及经积极内科保守治疗无效的患者均应行双侧子宫动脉栓塞术。4）卵巢动脉在少数情况下可通过卵巢动脉毛细血管床－子宫动脉侧支循环参与产后出血。因此，笔者建议在栓塞完子宫动脉后常规行腹主动脉造影，明确有无卵巢动脉参与出血，如有卵巢动脉参与供血则采取微导管联合微球栓塞。5）产后出血患者出血量多，体质弱，特别是晚期产后出血患者往往是因为局部血管感染而导致出血。因此，栓塞前应从导管内推注适量广谱抗生素预防子宫感染。

总之，栓塞微球联合弹簧圈栓塞治疗产后出血具有止血效果确切、并发症少、保留子宫等优势，可作为产后出血内科止血治疗无效患者的首选治疗方案，值得临床应用。

［1］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:211.

［2］吴红丽，徐明.产后出血75例临床分析［J］.江西医学院学报，2000，40（1）:134.

［3］杨学荣，刘晓芳，秦伟.子宫动脉栓塞术在妇产科急性大出血的应用［J］.四川医学，2012，33（2）:230－231.

［4］Park H S，Shin J H，Yoon H K，et al.Transcatheter arterial embolization for secondary postpartum hemorrhage:outcome in 52patients at a single tertiary referral center［J］.J Vasc Interv Radiol，2014，25（11）:1751－1777.

［5］魏维维，牟晓玲，何明祥.子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血的临床效果观察［J／CD］.中国医学前沿杂志:电子版，2015，7（1）:78－80.

［6］叶素妮.产后大出血的原因分析和治疗对策［J］.中国实用医药，2012，7（14）:78－79.

［7］Descargues G，Mauger Tinlot F，Douvrin F，et al.Menses，fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage［J］.Hum Reprod，2004，19（2）:339－343.