不同浓度的舒芬太尼联合低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛的比较

袁中草，罗小玲，谢伦雄，欧阳伟子，袁春梅，赵 丽

（深圳市第七人民医院a.妇产科；b.麻醉科，广东 深圳 518081）

椎管内分娩镇痛是目前认为最有效的方法，罗哌卡因因具有感觉、运动分离阻滞现象，已广泛应用于分娩镇痛。临床上为了降低局部麻醉药浓度，常配伍阿片类药以增强镇痛效果［1］。本研究旨在观察不同剂量舒芬太尼伍用低浓度罗哌卡因行硬膜外分娩镇痛的临床效果，以进一步探讨舒芬太尼的最低有效浓度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年6月至2013年7月在深圳市第七人民医院产科待产的足月妊娠初产妇60例，年龄21～30岁，孕周为37～40周，ASAⅠ—Ⅱ级，体质指数＜27kg·m－2，单胎、头位，均无硬膜外麻醉禁忌证、产科合并症及并发症。将60例产妇按随机数字表法分为A、B、C 3组，每组20例。各组年龄、孕周、ASA分级、体质指数等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 镇痛方法

正规宫缩建立，在宫口开至2～3cm时开始行硬膜外镇痛。产妇左侧卧位，在L3—4椎体棘突间隙进行硬膜外穿刺，向头端置管4cm，0.4%利多卡因8mL作为试验剂量注入硬膜外腔，观察无蛛网膜下腔阻滞等并发症后，接PCA泵。A组给予舒芬太尼0.5μg·mL－1，B组给予舒芬太尼0.3μg·mL－1，C组给予舒芬太尼0.1μg·mL－1。3组均配伍0.1%罗哌卡因100mL注入电子泵行硬膜外镇痛。泵内设置为:持续给药剂量为6mL·h－1，快速给药（bolus）剂量为2mL，锁定时间为15min，麻醉平面控制在T10以下。

1.3 观察指标

观察3组产妇镇痛前、镇痛起效后1h、子宫开全时3个时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和末梢血氧饱和度（SpO2）的变化；采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估产妇在镇痛前、镇痛起效后30min、1h，子宫开全及胎儿娩出时的疼痛程度；记录第二产程时间、剖宫产率，新生儿出生后1、5min Apgar评分及产妇不良反应（头晕、瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制及尿潴留等）发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料用表示，采用单因素方差分析；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组产妇镇痛前、镇痛起效后1h、子宫开全时3个时间点的MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。3组分娩镇痛前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B组在分娩镇痛后30min、1h，子宫开全时及胎儿娩出时的VAS评分均明显低于C组（均P＜0.05）。见表2。C组第一产程较A、B组明显延长（P＜0.05）；3组产妇剖宫产、新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。A组出现恶心呕吐、皮肤瘙痒4例，不良反应发生率为20.0%，B、C组未见明显的不良反应（χ2＝9.376，P＜0.05）。

表1 3组产妇各时间点MAP、HR、SpO2变化的比较

表1 3组产妇各时间点MAP、HR、SpO2变化的比较

组别 n 观测时间 MAPρ／kPa HR f／（次·min－1） SpO2／%A组 20 镇痛前12.56±2.45 81.4±20.4 99.2±1.8镇痛起效后1h 11.40±2.36 73.4±18.2 99.0±2.2子宫开全时 11.49±2.43 75.7±19.8 98.9±2.0 B组 20 镇痛前 12.43±2.49 84.3±21.8 98.7±1.5镇痛起效后1h 11.53±2.39 80.7±19.6 99.2±1.8子宫开全时 11.81±2.25 83.5±20.3 98.5±1.8 C组 20 镇痛前 12.35±2.33 82.4±21.2 99.0±1.7镇痛起效后1h 11.49±2.43 80.7±19.6 98.5±1.9子宫开全时12.05±2.59 83.2±19.2 98.7±1.6

表2 3组产妇疼痛VAS评分的比较，分

表2 3组产妇疼痛VAS评分的比较，分

＊P＜0.05与A、B组比较。

组别 n 镇痛前 镇痛后30min 镇痛后1h 宫口开全时 胎儿娩出时A组20 7.8±1.7 2.3±1.1 1.9±0.8 1.2±1.2 1.2±0.9 B组 20 7.9±1.6 2.5±0.9 2.1±1.0 1.5±1.1 1.4±0.7 C组 20 8.0±1.4 4.8±1.5＊ 4.1±1.5＊ 4.0±0.9＊ 3.8±1.0＊

表3 3组产妇产程、新生儿Apgar评分的比较

表3 3组产妇产程、新生儿Apgar评分的比较

＊P＜0.05与A、B组比较。

组别 n 产程t／min Apgar评分／分 剖宫产第一 第二 第三 1min 5min例%A组 20301±11453±24 10±4 9.07±0.58 9.78±0.12 2 10 B组 20278±107 48±21 11±5 9.05±0.61 9.89±0.12 3 15 C组 20429±125＊46±25 9±3 9.03±0.68 9.79±0.14 2 10

3 讨论

目前认为，椎管内神经阻滞是分娩镇痛的最佳镇痛方式，分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关［2］。舒芬太尼是一种人工合成的芬太尼N－4噻吩基衍生物，其亲脂性是芬太尼的2倍，可直接透过蛛网膜经脑脊液循环作用于脊髓以上的阿片受体，因此起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长，镇痛效果可明显增强，并且可显著降低局部麻药的用药剂量和浓度，降低运动神经阻滞的发生率。因新生儿对罗哌卡因耐受良好，且罗哌卡因具有高度的感觉、运动神经阻滞分离特性，因此临床上常用罗哌卡因复合舒芬太尼于分娩镇痛［3］，从而达到“可行走的分娩镇痛”效果。但目前舒芬太尼的用药剂量临床上用法不一致，还有待于进一步探讨。

在本研究中，笔者对A、B、C 3组产妇分别采用不同剂量（0.5、0.3、0.1μg·mL－1）的舒芬太尼配伍0.1%罗哌卡因行硬膜外镇痛的效果进行比较研究，结果显示:A、B 2组在分娩镇痛后30min、1h，子宫开全时及胎儿娩出时的镇痛效果明显优于C组（均P＜0.05）。3组产妇剖宫产、新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但A组的恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率明显高于B、C组。故B组产妇采用0.3μg·mL－1舒芬太尼配伍0.1%罗哌卡因较A、C组的镇痛效果更好，且不良反应少。研究还表明，随着舒芬太尼剂量的增加，起效更快，镇痛效果更好，但不良反应发生率随着剂量的增加也相应增加，这与闫新波等［4］研究结果相似。因此，临床中急需寻找舒芬太尼用于分娩镇痛的最佳使用剂量，以增加镇痛效果、减少不良反应的发生率。有研究［5］表明，小剂量丙泊酚对舒芬太尼分娩镇痛所致的瘙痒起到了很好的预防效果。本研究中C组由于镇痛效果差，分娩时产妇疼痛剧烈，导致其精神焦虑紧张和应激反应强烈，从而使产妇交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放增加，引起子宫收缩不协调，并抑制子宫血管收缩和子宫收缩，使子宫胎盘血流量减少，导致C组产妇第一产程较A、B组明显延长。有研究［6］报道，分娩镇痛能引起的胎儿心率异常，可能与疼痛突然缓解，体内肾上腺素水平明显下降有关。虽然本研究未出现此类不良反应，但应引起重视，防止意外发生。

综上所述，笔者认为，舒芬太尼0.3μg·mL－1配伍0.1%罗哌卡因行硬膜外镇痛，镇痛效果好且不良反应少，可能是临床上用于硬膜外自控分娩镇痛较为理想的剂量。

［1］陈世彪，陈刚.0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼与芬太尼用于分娩镇痛的比较［J］.江西医药，2006，41（12）:1005－1007.

［2］贾杰，佘守章，胡祖荣，等.舒芬太尼对剖宫产罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响［J］.中国医药，2009，4（12）:955－957.

［3］Van de Velde M，Dreelinck R，Dubois J，et al.Determination of the full dose－response relation of intrathecal bupivacaine，levobupivacaine，and ropivacaine，combined with sufentanil，for labor analgesia［J］.Anesthesiology，2007，106（1）:149－156.

［4］闫新波，李淑琴.舒芬太尼对罗哌卡因腰硬联合阻滞分娩镇痛的影响［J］.中国妇幼保健，2011，26（28）:4466－4468.

［5］符紫艺，刘永宏，韩全国，等.蛛网膜下腔舒芬太尼硬膜外镇痛联合小剂量异丙酚预防分娩镇痛瘙痒的效果及安全性［J］.中国现代医生，2014，52（10）:68－69.

［6］徐韬，王莉.蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞麻醉用于分娩镇痛引起的胎儿心率异常［J］.上海医学，2014，37（6）:530－532.