通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术后融合器移位原因分析

吴李勇，王 越，凌广烽，张剑，王春

（福建医科大学附属闽东医院骨八区，福建 闽东 355000）

通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术后融合器移位原因分析

吴李勇，王 越，凌广烽，张剑，王春

（福建医科大学附属闽东医院骨八区，福建 闽东 355000）

目的探讨通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术后融合器移位的危险因素。方法2012-03-2015-03期间开展该手术380例，融合420个椎间隙，影像学检查发现融合器移位8例，通过对8例发生融合器移位患者的临床资料特点进行回顾性分析，分析各种可能的相关危险因素。结果8例融合器移位，移位发生率为1.91%（8/420），术后融合器的移位与手术操作不规范、手术适应证选择不当、融合器选择不合适、术前影像学分析不足以及患者自身因素等有关。结论通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术后发生融合器移位的原因复杂，手术技巧的差异、矩形融合器的使用、双节段融合、直线型终板或骨质疏松者均可能成为该术式术后融合器移位的危险因素。

腰椎；脊柱融合术；通道系统；手术后并发症；融合器移位；

经椎间孔行腰椎椎体间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）是临床上治疗腰椎退行性疾病比较常用的技术，较常规后路腰椎椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）具有操作相对简便、融合确切、术中出血少、减少对神经硬膜的牵拉、安全性高以及对脊柱稳定性影响相对较小等特点［1］，被越来越多的临床医师认可。在通道辅助下行TLIF更可使腰椎肌肉受到最小程度的破坏，充分体现了微创的理念，可以进一步减少出血和术后出现腰部酸痛等并发症，缩短了住院时间。但即便如此，随着腰椎椎间融合器（Cage）应用的不断增多，其相关的并发症也逐渐增加，其中融合器的移位最为常见；大多数文献报道其临床发生率低于3%［2］。虽然发生率不高，但一旦发生便可能导致神经根损伤、融合失败等严重后果。因此融合器移位这一并发症受到了国内外学者的广泛关注，对其发生的影响因素也进行了充分的研究。本院2012-03-2015-03开展了通道辅助下TLIF手术380例，本文对此进行了分析，现报告如下。

1　资料与分析

1.1一般资料本组380例，男210例，女170例，年龄45～76岁，平均58.2岁；病例分布：因腰椎间盘突出症手术110例，腰椎管狭窄症手术130例，这240例患者中有40例为双节段病变，共融合280个间隙，其中L3-420例，L4-5145例，L5-S1115例；因腰椎滑脱手术140例，其中Ⅰ°滑脱60例，Ⅱ°80例，4L滑脱95例，L5滑脱45例。本组共融合420个间隙，每个间隙均行单枚融合器置入，使用的Cage均为PEEK材料（枢法模公司），并附加钛合金材料的椎弓根钉棒系统固定（威高公司或大博公司），所有患者均由同一组医师手术，依据术者的习惯和术中具体情况选择使用不同形状大小的融合器，其中200个间隙使用矩形融合器，220个间隙使用肾形融合器；根据矢状位CT或MRI，将病变间隙的上下终板分为直线型和双凹型，其中双凹型275个间隙，直线型145个间隙。

1.2手术方式全身麻醉成功后，俯卧于脊柱手术床，C型臂X线机透视确定腰椎病变节段。在距脊柱中线旁开2.5 cm处各作一个长约4 cm纵形切口，通过多裂肌插入定位导针，沿导针由小到大逐级插入扩张套筒，在扩张套筒外插入MAST QUADRANT通道系统扩张器。调整扩张器的角度、深度，建立成喇叭状的工作通道，连接冷光源，充分暴露关节突关节复合体外侧、横突、峡部以及椎弓根钉入点（横突中线与上关节突外缘交界处），使用骨刀去除病变间隙上位椎体下关节突及部分下位椎体上关节突，切开相应椎间孔，咬除部分椎板，显露硬膜囊神经根并保护，切开纤维环，摘除髓核组织，去除椎间盘，使用不同型号终板刮匙刮除软骨终板，直至露出骨性终板，由小到大打入融合器试模，逐渐撑开椎间隙，冲洗后在间隙前部分内填充碎骨块并压实，根据试模选择合适大小的椎间融合器，在其内填塞满碎骨屑，斜行置入间隙内，注意保护外缘上位神经根和内缘下位神经根及硬膜。在病变间隙的上下椎体置入椎弓根钉，安装预弯后的相应长度连接杆，透视椎间隙高度、螺钉和融合器位置均理想后，于置入融合器侧先行加压椎间隙，旋紧钉棒连接螺母，然后再加压对侧，紧固钉棒各连接处。再次探视神经根并确认减压充分。生理盐水冲洗术区，止血；清点无误后，放置引流管，逐层紧密缝合切口。

1.3术后处理术后24～48 h拔除负压引流管，常规应用抗生素、激素及脱水剂。早期进行直腿抬高训练以减轻术后神经根粘连，加强腰背肌功能锻炼，1周后在腰围保护下下地进行活动。

1.4随访标准所有患者分别于术后1、3、6、12、18个月及末次随访，行腰椎X线检查，必要时行CT及MRI检查。若影像学检查提示融合器周围有连续的骨小梁形成或融合节段过伸、过屈侧位X线片提示椎体间角度＜5°，则判断为临床愈合。

2　结果

术后出现融合器移位8例（表1），7例向后移位，1例向椎体内沉陷移位，移位发生率为1.91%（8/ 420），（见表2、3、4）。1例发生椎体内沉陷移位患者仅出现一定程度的腰骶部酸痛不适，7例发生后移位的患者均有不同程度的腰痛，其中4例出现神经根痛，相应下肢肌力、感觉和大小便障碍，对此4例患者进行翻修手术治疗，予以更换新的融合器；其余4例采取卧床休息、限制活动、口服消炎止痛药物、腰背肌功能锻炼等保守治疗（表1）。所有患者均再进行3～18个月严密的随访。4例翻修治疗患者至末次随访，影像学检查提示翻修融合器位置良好，无明显移位，均出现不同程度骨性融合，椎弓根螺钉未发生松动等表现，腰部症状和神经根性、马鞍区症状均完全改善；4例行保守治疗者至末次随访时，影像学检查提示融合器未进一步发生移位，也出现不同程度骨性融合，腰部症状均明显缓解（见图1）。

3　讨论

通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术是一种创伤相对较小的腰椎后路手术，但如果在一些细节上诸如手术操作技巧、适应证的把握、融合器的选择、术前影像学的分析以及对融合器原理的认识等方面未加注意，可能会发生融合器移位这一并发症。尽管其发生率较低，但一旦发生就有可能导致神经的二次损伤，严重影响了通道下行TILF这一微创术式的临床效果。融合器移位的原因十分复杂，通过回顾性分析本组以及参考相关文献，大致有以下因素：

表1　8例发生融合器移位患者情况

表2　不同融合节段数融合器移位发生率

表3　不同形状的融合器移位发生率

表4　病变节段不同终板形状融合器移位发生率

图1　男，59岁，诊断L4-5椎间盘突出症，通道下TLIF技术行椎间盘切除，单枚Cage植骨融合。术后2个月Cage向后移位，出现神经根性状，行二次手术翻修

3.1手术操作方面也是最重要的一个因素，主要包括椎间盘切除、软骨终板的处理、椎间隙植骨量、钉棒安装时的加压等。（1）由于融合器与骨质的弹性模量相差过大，本身会造成终板的切割。所以软骨终板的处理既不能因刮除不全而导致界面的结合不佳，也不能因过度刮除而损伤骨性终板，导致增加融合器沉陷移位的速度，从而在椎间隙尚未融合前已发生大部分融合器沉陷入椎体内。（2）椎间隙植骨量过多，甚至由过大骨块植入，影响了融合器置入深度，使其不能达到最佳位置。（3）在钉棒安装完成后，对置入融合器的椎间隙进行加压时，应先行融合器置入侧加压，再行非置入融合器侧的加压，这样可以明显增强界面结合力，从而增加融合的稳定性。（4）椎弓根螺钉位置、角度不佳和反复进钉导致固定不牢，或是融合器置入时向外倾斜的角度过小、偏心置入，均容易导致融合器移位。

3.2融合器的选择研究证明，融合器设计不合理、选择不恰当也是导致移位发生的重要因素［3］。术中根据具体情况选择形状大小合适、既能增加椎体间接触面积又能减少脊柱组织破坏的融合器，是防止术后发生移位的重要措施。（1）融合器本身的特点也会起一定的作用。其中矩形融合器较易移位，而肾形融合器与界面之间的结合力更强，稳定性更佳，不容易发生移位。（2）术中融合器的选择必须与植入椎间隙的高度相适应，过小会导致松动移位，过大又会引起过撑，增加椎间隙的剪切力，甚至引起神经损伤可能。Labrom等［4］建议使用表面积相对较大的融合器以增加其与终板的接触面积；Aoki等［5］发现矩形融合器、较高的椎间隙高度、合并脊柱侧突以及小号融合器的使用，均可能是融合器移位的危险因素。

3.3融合节段数情况张绍东等［6］建议尽量少用融合器融合2个甚至更多的节段，可能是多节段融合的稳定性不如单节段融合者。多中心研究证明，多节段融合比单节段融合术后融合器移位发生率明显要高［7］。

3.4术前椎间隙高度情况通道下行TLIF的理想状态是恢复椎间隙的正常高度，但有些腰椎退变性疾病患者病史较长，椎体退变增生严重，甚至于椎体前方已经有骨桥形成，椎间隙已经很难完全撑开，这种情况下，更应该根据医生术中对间隙松紧程度的主观判断，选择正确、合适的融合器［8］：（1）对术前椎间隙高度明显丢失者，应尽量撑开，尽量使用比术前椎间高度大的融合器，使其产生足够大的“撑开—压缩”力，从而增强融合器的稳定性；（2）对于椎间高度术前无明显丢失的患者，由于其纤维环及前后纵韧带产生压缩力不足，反而易于发生融合器移位，这种情况下应选用与椎间隙高度等厚的融合器，并在置入后，需要通过椎弓根螺钉确实压紧，但可以明确的是，若使用小于术前椎间隙高度的融合器，会使得融合器移位发生率大大提高［9］。

3.5病变节段的终板形状脊柱生物力学显示：融合器和终板的接触面承受着巨大的压力，其大小在终板表面分布不均，导致融合器受到各个方向的压力也不一样［4、10］。因此脊柱在稳定状态下，融合器会受到某一矢量的压力，当其发生过伸、过屈或过度侧弯时，这个矢量更大。由于直线型终板表面光滑，所以融合器容易发生移位，而双凹型终板因其特殊的解剖弧度则不易发生移位。因此，对直线型终板者，建议多选择肾形融合器以增加界面之间的结合力，从而加强融合器的稳定性，减少移位发生率。

3.6其他可能因素有相关研究文献认为［11～13］：高龄、存在骨质疏松、糖尿病以及肥胖者过早下床活动等，也是融合器发生椎体内沉陷移位的常见因素。

［1］赵凤东，杨伟，刘军辉，等.经椎间孔腰椎椎体间融合术后融合器移位及其危险因素分析［J］.中华骨科杂志，2012，32（10）：922-927.

［2］ Kimura H，Shikata J，Odate S，et al.Riskfactors for cage Retropulsion after posterior lumbar intebody fusion：analysis of 1070 cases［J］.Spine，2012，37（13）：1164-1169.

［3］杨方成，董有海.腰椎椎间融合研究进展［J］.国际骨科学杂志，2011，3（1）：37-39.

［4］ Labrom RD，Tan JS，Reilly CW，et a1.The effect of interbody cage positioning on lumbo-sacral vertebral endplate failure in compression［J］.Spine，2005，30（19）：E556-561.

［5］ Aoki Y，Yamagata M，Nakajima F，et a1.Examining risk factors for posterior migration of fusion cages following transforaminal lumbar interbody fusion：a possible limitationofuni-lateral pedicle screw fixation［J］.Neurosurg Spine，2010，13（3）：381-387.

［6］张绍东，唐天驷，吴小涛，等.腰椎椎间融合器的翻修手术［J］.中华骨科杂志，2004，24（9）：530-533.

［7］Zhou J，Wang B，Dong J，et a1.Instrumented transforaminal lambar interbody fusion with single cage for the treatment of degenerative lumbar disease［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（9）:1239-1245.

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［11］林国兵，陈雄，李秋菊，等.椎间融合器联合椎弓根钉系统内固定治疗腰椎间盘突出伴椎管狭窄症 ［J］.颈腰痛杂志，2011，32（2）: 96-99.

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［13］王云清，汪明星，闫长明，等.后路腰椎椎间融合固定后融合器移位的成因及临床对策［J］.颈腰痛杂志，2011，32（5）:342-345.

Analysis of cage m igration after lumbar interbody fusion under Quadrant m inimally invasive system

WU Li-yong，WANG Yue，LING Guang-feng，et al.
（Department of Orthopedics，Mindong Hospital Affiliated to FujianMedical University，Mindong，Fujian 355000，China）

ObjectiveTo investigate the causes of cage migration after lumbar interbody fusion under Quadrant minimally invasive system.Methods380 operations were performed to fuse 420 lumbar interbody from March 2012 to March 2015.All patients were followed up randomly at 1，3，6，12，18 months after operation.8 cases of cage migration were found by X-ray and 3D CT scans. A retrospective study was conducted to review the above-mentioned operations especially the 8 cases of cage migration for related risk factors.ResultsThe cage migration found in 8 cases of 380 patients andwitha total incidence rate of 1.91%.The cage migrationwas relatedto unstandardized operation，improper selection of operation type and the cage，insufficient preoperative analysis of medical imaging，andsome individual factors of the patients，etc.ConclusionThe causes of cage migration after lumbar interbody fusion under Quadrant minimally invasive system arecomplicated.Differenceinoperativeskills，cagechape，number of fusedsegments，adjacent endplate shape，and osteoporosis might be risk factors for cage migration after TILF under Quadrant.

lumbar；interbody fusion；quadrant system；postoperative complication；cage migration；

R687.32

B

1005-7234（2015）06-0482-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-05-18；

2015-06-17

吴李勇（1977-），男，福建籍，副主任医师

研究方向：脊柱脊髓相关疾患

电话：15859314080

电子信箱：wuliyong@medmail.com.cn