控费与医疗质量管理渐行渐近

■文／李强周玲玲周娟

控费与医疗质量管理渐行渐近

■文／李强周玲玲周娟

社会医疗保险是由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。而医疗卫生事业是一种具有公益性、福利性的特殊服务行业，是社会福利的重要组成部分。因此说，“医”与“保”处在同一艘航空母舰上，共同为保障人民健康，提高整个社会的医疗卫生福利保驾护航。

控费需医、保合力

从理论上说，医疗保险机构是患者利益的“代言人”。医疗消费属于被动消费，相对而言，医疗机构发生“道德风险”的现象更为普遍。因此，只有把监管重点方放在医疗机构，才能从源头上避免医保资金被侵蚀。由此，医保总额控制政策应运而生。这对医院的经营管理带来深远影响，医院既要控制医疗费用，减少结算损失，又要保证医疗质量和安全。这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医疗费用不能得到足额补偿的风险。尤其是在医保覆盖面广、医疗费用快速增长、医保基金压力大的形势下，这种矛盾尤为突出。从而，医疗机构与医保经办机构博弈的阵势由此形成。

如何从医院管理与医保政策的博弈中跳出来，破解目前总额控制下医院医保管理的难点呢？笔者认为，从表面上来看，两者是对立的，但在更高层面上，两者又是统一的。只有医院与医保机构紧密配合、相互理解，互惠互利，统一在“为参保者服务，有效利用医疗资源，节约医保资金”这一共同目标上，在实践中寻求一种共赢的动态平衡，才能同时满足双方利益，实现医疗卫生事业的终极目标。

医院是为患者提供医疗服务的主体，医疗保险是医疗服务的购买者，患者通过参保享受医院提供的医疗服务。随着基本医疗保险制度的进一步深化，医保患三方的关系日益密切，如何处理好三者的关系，在有限的医保基金、患者无限的医疗需求以及医院供给医疗服务三者之间寻求平衡点，是医疗改革成败的关键。医疗的高度专业性、疾病治疗的不确定性以及医疗消费信息的不对称性，使得医疗行为存在诱导消费和道德风险，导致医疗保险支付费用的增长，因此，医疗费用支付管理成为医疗保险所有管理环节中最难也是最重要的一项。在当前医保总额控制的形势下，医院在减少和避免医保基金不合理支出，促进医疗保险平稳运行中起着重要作用，只有“医”和“保”双方形成合力，才能更有效地控制医疗费用的不合理增长。

医疗质量管理与总控目标一致

医院为公民提供基本的医疗服务，医保保障公民获得基本医疗服务。两者的功能是统一的。世界著名学者多那比第安（Aredis.Donabedian）认为：医疗质量是由结构、过程与结果三者的组合，是以最小的危险与最少的成本给予病人最适当的健康状态。医疗质量提高伴随着医疗成本的降低，医疗成本的降低又是医保总额控制政策的目标，两者是一致的。

以合理用药（耗材）管理为切入点，加强医保总额控制。医院管理重在医疗质量管理，提高医疗质量是降低患者医疗费用的关键。为合理使用医疗资源，提高医疗质量，以笔者所在的天津市第三中心医院为例，其始终以患者合理需求为导向，加强行业自律，坚持合理用药管理。合理用药管控体系，包括不合理用药因素分析、药品比例硬性指标测算与控制、药品比例考核兑现办法、考核指标纠偏机制、合理用药激励机制、不合理用药专项治理办法。

提高效率，努力缩短平均住院日。2009年12月，天津市第三中心医院在原有质量管理考核基础上，进一步加强平均住院日管理，制订了“平均住院日考核方案”，对每个病区限定了平均住院日标准，把缩短平均住院日作为医疗质量考核办法和奖惩指标，根据各类人员承担的责任、风险制定不同的奖励、扣罚办法。2008年该院平均住院日为13.3天，经过严格管控，至2011年为10天，2013年为9天。

全面推进临床路径。在提倡高效率、高品质和低经费的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作方式，并保证医疗护理等措施在既定时间内实现，同时达到预期结果。2010年9月，在克服综合医院病种多、疾病复杂的现实困难以及改变医生诊疗习惯的前提下，全院各临床科室全面推行标准化临床路径，进一步规范了诊疗行为。通过管理部门调研、科主任层面论证，该院建立了以院长为首的临床路径领导小组和由医务、护理、药学、临床科室成员组成的路径实施小组，并建立严格管理、督查、反馈机制，确保路径执行。2013年，开展的临床路径达到17个专业、35个病种，入组病例占全院总病例数的27.8%，变异率低于13.9%，出径率为5.3%。临床路径的开展和严格管理不仅规范了医师的诊疗行为，减少不良事件的发生，保障了医疗安全，更重要的是随着诊疗过程的标准化，医疗费用更加合理，从而达到规范诊疗和医保控费的双重目的。

管控效果出“双赢”

通过几年来对医疗质量坚持不懈的管控，并积极主动参与医保管理，将医保管理融入医院管理内涵建设，天津市第三中心医院取得了患者、医院、医保部门、政府“四满意”的良好管控效果。严格的医疗质量、医疗服务和绩效考核管理，使该院不仅在行业内取得良好的荣誉，在老百姓中也建立了良好口碑。2011年4月6日卫生部对部分医院进行满意度调查，对医院整体满意度评分方面，天津市第三中心医院在全国排名第二。在赢得良好社会效益的同时，医院经济效益也得到快速发展，主要体现在以下方面：

诊疗人数增长。1996年以来，天津市第三中心医院门急诊诊疗人数呈现逐年递增的趋势，从1996年的57.24万人次增加到2013年的136.98万人次。1996年出院人数为0.84万人次，2013年为3.96万人次。

全院药品收入占比下降。自2005年开始连续8次对药品收入占比进行下调。经过十几年的严格管控和考核落实，2013年药品收入占比达40.19%，居于天津市三级甲等综合医院最低水平。同时，每门诊人次收费和每住院床位收费在天津市同级医院中也保持最低。在全国抗菌药物专项督导检查中，天津市第三中心医院位列全国三级综合性医院之首。

平均住院天数减少。平均住院天数管理是医院管理的缩影。平均住院天数的管理是医院综合技术水平的体现，涉及基础医疗质量、门急诊确诊质量、手术质量和效能、医院感染管理、医技科室效率和准确性。降低平均住院天数的意义在于减少医疗费用、提高救治及时性、有效利用资源、实现医院效益的最大化，从而达到医保控费的目标。经过10年的管控，平均住院天数在2013年为9天，为天津市三级甲等综合医院的最低水平。

医保拒付率较低。医保拒付是一个普遍问题，已成为困扰医保定点医院和医务人员的难题,其中既有医保管理部门的原因，也有医院内部的原因。通过对每月医保拒付情况进行分析，梳理出合理拒付、不合理拒付的类别。对于合理拒付部分，从规范诊疗、合理用药、合理检查、不过度治疗的角度进行管控，收到了明显和长远效果。2013年该院的拒付率在0.3%左右，为同级综合医院较低水平。

医院是医疗保险制度下各矛盾的焦点，医院的医疗行为和管理方式对医保基金的平衡运转具有举足轻重的作用，医保管理部门根据对医院的偿付来调整医院收入结构，使医院间竞争转化为质量与效率为核心的公平竞争。当医方和保方的利益达到均衡时，患方的利益自然得到了保证。任何一方若只顾眼前的利益，其结果都将会使自身受到损失，由此引发双方共同利益的损失。作为新时期的医院管理者只有抓住机遇，与医保机构建立和谐关系，转变发展思路，规范医疗行为，才能最终达到提高医疗质量、医保控费的目的，促进医院的可持续发展。■

作者单位：天津市第三中心医院