注射填充术在面中部深层脂肪区域应用的方法和意义

曾令寰，雷　蕾，秦小惠，王　娅，曾传秀

（四川省中西医结合医院整形外科　四川　成都　610041）

·整形美容·

注射填充术在面中部深层脂肪区域应用的方法和意义

曾令寰，雷蕾，秦小惠，王娅，曾传秀

（四川省中西医结合医院整形外科四川成都610041）

目的：面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF）与面中部形态密切相关，本文探讨通过对DMCF区域的注射充填治疗改善面中部形态的意义。方法：通过以DMCF的解剖学结构为基础而设计的注射充填方法可以有效增加DMCF区域组织体积，有效改善面中部各种不良形态。结果：本组共52例患者，均施行DMCF区域的注射充填手术，其中颗粒脂肪移植11例，修饰用透明质酸钠凝胶注射41例，随访2月～2年，取得良好治疗效果。结论：DMCF是一个标准的解剖结构，边界明确的，注射充填精确到位，可有效改善面中部形态。

面中部深层脂肪；脂肪移植；修饰用透明质酸钠注射

面中部脂肪组织分为面中部浅层脂肪（Superficial Medial Cheek Fat，SMCF）和面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF），在研究中DMCF常常又称为面中部深层脂肪舱室（Deep Medial Fat Compartment，DMFC）。DMCF在面中部凹陷及面中部衰老的形成原因中有重要的解剖学意义［1-2］。不论是中老年性求美者DMCF退化萎缩体积减少，还是青年求美者DMCF发育不足，都会对DMCF浅面的SMCF支撑不足造成面中部凹陷，还会导致鼻唇沟脂肪群向下内方向位移、鼻唇沟加深的临床表现，使老年求美者视觉衰老和青年求美者的视觉实际年龄偏大。2013年6月以来，对DMCF体积不足的求美者实施了DMCF区域的注射充填治疗，包括注射颗粒脂肪移植或注射修饰用透明质酸钠凝胶，取得了良好的治疗效果。

1　临床资料

总结2013年6月-2015年3月的患者共52例，均为女性，年龄18～59岁。均施行DMCF区域的注射充填手术，其中颗粒脂肪移植11例，修饰用透明质酸钠凝胶注射41例。

2　手术方法

2.1脂肪移植手术

2.1.1设计：面中部DMCF凹陷区画线。进针点选在鼻翼下点横线和外眦垂线的交点处。

2.1.2手术过程：下腹部或大腿内侧颗粒脂肪供区常规消毒铺单，皮下脂肪层注射局麻肿胀液（肿胀液配方为0.9%N.S.1 000ml+2%利多卡因注射液15ml+1‰盐酸肾上腺素注射液1ml+5%碳酸氢钠注射液10ml）直至局部皮肤肿胀，注水口有肿胀液自然溢出。直径3mm吸脂针固定于10ml旋口注射器乳头部。注射器吸脂采集脂肪颗粒，注意注射器负压不宜过高。挑出采集组织中的筋膜组织仅留颗粒脂肪组织，离心机离心1 500r/min，离心3min。排去下层肿胀液，及上层漂浮油脂。以生理盐水再次冲洗留下的颗粒脂肪，再次以离心机离心1 000r/min，离心1min。排出冲洗液，去掉上层漂浮油脂，去掉上层1/3存活率低的颗粒脂肪，余下2/3颗粒脂肪转换至1ml旋口注射器中备用（图1～4）。面部常规消毒铺巾，于鼻翼下点横线和外眦垂线的交点处的设计进针点之皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，20G钝针自该点入面中部设计注射之DMCF凹陷区域，该区域脂肪颗粒注射于骨膜上层次，每侧根据不同的凹陷程度分别注射1～4ml，略微过度矫正，形态改善即可，必要时3个月后再以此方法补充注射严守“宁少勿多”、“过犹不及”的原则。注射后按摩轻揉使颗粒脂肪均匀分布于注射区。

图1　挑出采集脂肪组织内的纤维筋膜组织

图2　采集颗粒脂肪组织首次离心后

图3　制备好的颗粒脂肪组织转换至1ml旋口注射器备用　

图4　DMCF区和眶沟区注射

2.2注射用修饰透明质酸钠凝胶充填手术

2.2.1设计：同上述脂肪移植方法。

2.2.2手术过程：注射用修饰透明质酸钠凝胶采用Q-MED公司生产的瑞蓝2，1ml/支。面部常规消毒铺巾，25G一次性钝针连接于瑞蓝2注射器旋口，排空针头内空气，于鼻翼下点横线和外眦垂线的交点处的设计进针点之皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，自该点入面中部设计注射之DMCF凹陷区域，于该区域将注射用修饰透明质酸钠凝胶注射于骨膜上层次，每侧根据不同的凹陷程度分别注射1～2ml不等，因注射用修饰透明质酸钠凝胶术后会一定程度吸水膨胀，不宜过度矫正，形态改善即可，必要时1个月后再以此方法补充注射，仍需严守“宁少勿多”、“过犹不及”的原则。注射后按摩轻揉使注射用修饰透明质酸钠凝胶均匀分布于注射区。

3　结果

2013年6月-2005年3月，本组共52例患者，均为女性，年龄18～59岁。均施行DMCF区域的注射充填手术，其中脂肪移植11例，透明质酸钠注射41例。随访2月～2年，手术取得良好效果。采用颗粒脂肪移植求美者8例，术后3周左右有不同程度的注射区僵硬，2～4月后自然消失，采用注射用修饰透明质酸钠凝胶求美者，3例出现眶下孔区疼痛，其中2例未处理自行缓解，1例注射透明质酸酶溶解后缓解。

4　典型病例

某女，21岁。面中部凹陷、眶沟明显、鼻唇沟明显，颞区凹陷来我院治疗，采用颗粒脂肪移植方法充填DMCF区域、眶沟区、鼻唇沟区、颞区，取得了良好的效果。随访2年无并发症发生（图5～7）。

图5　术前术后2年正位对比　

图6　术前术后2年左侧位对比

图7　术前术后2年右侧位对比

5　讨论

面部凹陷畸形、面部衰老沟壑形成、面部轮廓异常治疗一直以来都是整形外科的热点［1］。随着医疗美容的治疗方法的日新月异和相应的面部衰老机制和美学研究的发展，面部衰老的年轻化治疗［2-3］和青年人群的面部轮廓形态改善［4］都可通过广泛应用注射充填技术获得改善，而面中部区域的年轻化手术和注射填充术又是难点和热点［5-6］，其在面中部深层脂肪区域应用有重要意义。

5.1DMCF与面部容貌的关系

面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF）的解剖学研究是注射整形的热点。DMCF位于面中部浅层脂肪（Superficial Medial Cheek Fat，SMCF）的深面，DMCF对SMCF起到了支撑作用。Rohrich（2008）［7］通过对DMCF部位充填不但增加了中面部脂肪体积，而且间接明显改善了鼻唇沟凹陷。Gierloff（2012）［8］通过CT三维成像研究证实了Rohrich的观点，并发现DMCF和颊脂垫与面前部浅层脂肪的位移与下垂直接相关。笔者知道，DMCF体积不足主要原因是中老年求美者DMCF衰老退化萎缩和青年求美者DMCF发育不足。就面部衰老而言，主要有4大原因［9］：皮肤日光性老化；老年性骨质疏松，颅骨骨骼体积变小，对其浅部软组织支撑降低；浅层、深层脂肪体积减少，失去对周围组织的支撑，造成软组织凹陷形成、浅层脂肪移位等；筋膜、肌肉组织松弛悬吊能力下降，造成面部软组织下垂、移位。DMCF脂肪层衰老退化萎缩是造成面中部软组织体积减少的关键原因之一，因此也是面中部衰老的主要成因之一。笔者发现，不论是老年性DMCF退化萎缩还是青年人DMCF发育不足都会造成以下3个临床表现：①DMCF体积减少使中老年求美者视觉衰老，即DMCF对浅面的SMCF支撑不足形成面中部凹陷，面容衰老，同时，相对于传统老年求美者而言，部分有明显的DMCF脂肪层发育不良的青年女性就诊率增加，主要原因是面中部凹陷造成视觉实际年龄偏大，有的求美者自觉面容苦楚，有的自觉面相冷酷、缺乏亲和力；②DMCF体积减少，鼻唇沟脂肪群失去支撑，同时DMCF区域筋膜失去支撑，悬吊力减弱导致鼻唇沟脂肪群向下内方向位移，加深鼻唇沟；③面中部视觉最高点本应为DMCF区，DMCF体积不足会造成面中部凹陷，视觉最高点遂下移，即面浅部鼻唇沟脂肪群最高点反而成为面中部最高点，造成面中部“松垮”、“下垂”容貌。因此，在临床治疗中对DMCF要充分重视，其体积的恢复在面中部形态改善中处于关键地位。

5.2DMCF的应用解剖学基础

Rohrich等（2007）通过对新鲜尸头皮下脂肪层注射染料（如亚甲蓝）并静置24～72h等待染料扩散，发现染料扩散有明显分界，遂提出面部浅层脂肪被筋膜组织分隔成不同的舱室的理论［10］。筋膜组织的三大作用：分隔不同类型的组织、悬吊组织、参与不同类型层次的组织相对滑行运动［11］，以上三条是脂肪舱室形成的解剖基础。Rohrich（2008）又报道了DMCF的具体解剖学位置，DMCF上边界是眼轮匝肌下脂肪（Sub-OrbicularisOculiFat，SOOF），内边界是提口角肌（Levator Anguli Oris muscle，LAO），下边界是颊脂垫（Buccal Fat，BF）的内前缘，外边界是颧大肌（Zygomaticus Major，ZM）。DMCF区域的体表投影位置位于下眶沟延续线中下分，鼻唇沟浅层脂肪群外上方的凹陷区。DMCF与民间所称的“苹果肌区”接近，在解剖学上没有“苹果肌”这个结构，“苹果肌”只是笼统指在微笑时于中面部上颌骨和颧骨内侧交界区出现的一个圆润如苹果的表面弧度的凸起区域，该区域丰满显得面容更加甜美，该区域注射也更多依靠医生的个人感觉和审美。但是，DMCF不同于“苹果肌区”，它是一个标准的解剖结构，边界明确，通过筋膜组织分隔，注射时可以精确到位，进针点选在鼻翼下点横线和外眦垂线的交点处，向内上方进入DMCF区域骨膜上层次的术前标记的凹陷区，通过单点或多点注射均可达到良好治疗效果。DMCF区域注射可以达到3方面的治疗效果：面中分饱满；面中部最高点上移效果；甚至可以直接使面中部浅层鼻唇沟脂肪向外上方移动减轻鼻唇沟深度。

5.3DMCF区域注射充填治疗

Glasgold（2010）认为面部视觉年轻主要是视觉高光区主导，视觉衰老主要是视觉低光区如面部沟壑、阴影增多引起［12］，单独注射DMCF区域不能改善眶沟、颊脂垫区凹陷、颞部凹陷，多数情况下也只能部分改善鼻唇沟区形态，因此多区域联合注射是必要的，注射充填治疗的目的是增加皮下脂肪组织区域的体积，减少面部视觉低光区，恢复视觉高光区主导。选择注射颗粒脂肪移植充填还是注射修饰用透明质酸钠凝胶充填主要视求美者的意愿，同时参考求美者的心理状态。若求美者情绪紧张，性格纠结又经济状况良好的首选注射修饰用透明质酸钠凝胶，因为修饰用透明质酸钠凝胶会最终完全吸收，即使形态不符合求美者审美，可以于局部注射透明质酸酶快速溶解，或等待1年左右的时间即可自动消失。透明质酸钠凝胶在面中部注射时不宜注射到皮下脂肪浅层，易造成丁达尔现象。若求美者非常看重并要求达到永久性效果的，选择颗粒脂肪移植的方法较好。DMCF区域脂肪移植量不宜过大，最好多点注射，单点注射或注射量过多不利于颗粒脂肪分散和血管化，会导致移植存活率降低，单次DMCF区颗粒脂肪注射量最好不超过5ml，每个点注射最好不超过0.2ml。

［1］吴光武，陈华庆，陈杭，等.面部凹陷的治疗10例报告［J］.中国修复重建外科杂志，1989，3（3）:144.

［2］陈广.应用自体脂肪填充治疗泪槽畸形的临床观察［J］.中国美容医学，2015，24（9）:23-25.

［3］李越，梁杰，张培华，等.自体颗粒脂肪移植在矫治面部老化中的应用［J］.广东医学院学报，2012，30（1）:28-30.

［4］刘成胜，石蕾，黄元生，等.自体颗粒脂肪移植面部轮廓整形［J］.中国美容医学，2011，20（4）:532-535.

［5］孙婧，张元龙.中面部老化综合性年轻化治疗体会［J］.中国美容医学，2011，200（10）:1513-1515.

［6］方震，陈振鹤，林雪贞.面中下部年轻化的综合治疗［J］.中国美容医学，2013，22（15）:1576-1578.

［7］Rohrich RJ，Pessa JE，Ristow B.The youthful cheek and the deep medial fat compartment［J］.Plast Reconstr Surg，2008，121（6）:2107-2112.

［8］Gierloff M，Stöhring C，Buder T，et al.Aging changes of the midfacial fat compartments:a computed tomographic study ［J］.Plast Reconstr Surg，2012，129（1）:263-273.

［9］Sadick NS，Manhas-Bhutani S，KruegerN.A novel approach to structural facial volume replacement［J］.Aesthetic Plast Surg，2013，37（2）:266-276.

［10］Rohrich RJ，Pessa JE.The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery［J］. PlastReconstrSurg，2007，119（7）:2219-2227；discussion 2228-2231.

［11］Alghoul M，Codner MA.Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications［J］.Aesthet Surg J，2013，33（6）:769-782.

［12］Glasgold M，Lam SM，Glasgold R.Volumetric rejuvenation of the periorbital region［J］.Facial Plast Surg，2010，26（3）: 252-259.

编辑/张惠娟

Volumetric augmentation operation of deep medial cheek fatarea

ZENG Ling-huan，LEI Lei，QIN Xiao-hui，WANG Ya，ZENG Chuan-xiu
（Department of Plastic Surgery，Sichuan Integrative Medicine Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

ObjectiveTo investigate the significance of the volumetric augmentation operation of DMCF（Deep Medial Cheek Fat）area.MethodsThe volumetric augmentation operation of DMCF based its precise anatomical Structures can improve the midface appearance.Results 52 patients were accepted the volumetric augmentation operation of DMCF.Among 52 patients，11 patients were accepted fat transplant operation，41 patients were accepted HA（hyaluronic acid）injection.Through 2-24 months follow-up，most patients felt satisfaction.Conclusion The DMCF is a classic anatomical structure.It has well-defined boundary.So the volumetric augmentation operation of DMCF area can be precisely performed.This volumetric augmentation operation of DMCF can improve midface appearance.

deep medial cheek fat；fat transplant；hyaluronic acid injection

R622

A

1008-6455（2015）16-0001-04

2015-05-26

2015-07-23