慢性原发性肺毛霉病1例及文献复习

孙 杨，辛秀琴，马忠森，吕 品，刘丽英，任 锦＊

（1.吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041；2.吉林省抚松县人民医院 内二科）

肺毛霉病是一种发病率低但死亡率极高的肺真菌病，临床上以急性化脓性感染为主，慢性感染罕见。我科于2014年8月诊断肺毛霉菌病1例，但其病程长，进展慢，为慢性原发性肺毛霉菌病，现报告如下。

1 临床资料

患者男，56岁，因咳嗽、咳痰50天，发热3天入院。入院前50天出现咳嗽、咳黄痰，量中等，不易咳出，无发热及咯血，肺CT示双肺多发斑片状高密度影，初诊为“社区获得性肺炎”，给予抗感染治疗（左氧氟沙星、头孢呋辛酯）后病情无好转。3天前出现发热，体温最高达38.8℃，无寒战，复查肺CT示双肺病变较前进展，伴新发空洞形成（图1、图2）。既往：糖尿病病史50天，未治疗。查体：体温36.5℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。血常规示白细胞总数及单核细胞计数升高。真菌D－葡聚糖检测结果为阴性。空腹血糖：7.89mmol/L，糖化血红蛋白占8.4%。入院后给予哌拉西林舒巴坦抗感染及降糖治疗，并行纤支镜检查，病理回报（右肺中叶）组织内见大量真菌菌团，未能明确真菌类型，从而诊断为侵袭性肺真菌病，考虑到肺部真菌感染以曲霉菌最常见，故给予广谱三唑类抗真菌药伏立康唑静滴。抗真菌治疗13天后病情仍无明显好转，再次行纤支镜检查，镜下右上叶前段、右下叶前、外段支气管开口处见胶冻样物阻塞管腔，支气管粘膜充血水肿。病理回报（右下叶前段）组织内见真菌，考虑为毛霉菌（图3）。至此明确诊断为肺毛霉菌病，采用两性霉素B联合氟胞嘧啶静滴。用药期间患者出现顽固性低血钾及心房扑动，并出现肾功能轻度受损，为避免造成不可逆性肾损伤，改为两性霉素B脂质体。50天后，患者症状明显改善，复查肺CT示双肺斑片影明显减小、左肺上叶空洞消失（图4）。

图1 肺CT示左上肺实变伴空洞形成

图2 肺CT示右下肺实变影伴充气支气管征

图3 显微镜下见毛霉菌，HE染色（400X）

图4 两性霉素B应用约50天后复查肺CT

2 讨论

临床上肺毛霉菌病较罕见，一项多中心回顾性调查显示，在非血液恶性疾病的肺真菌病患者中，毛霉菌病仅占2.0%［1］。肺毛霉菌病按病程长短可分为急性和慢性，慢性是指症状出现超过30天，临床上慢性毛霉菌病更为少见，约占全部肺毛霉菌病的18%［2］。本病例中，患者症状出现超过30天，起病缓，临床进展慢，未侵犯大血管及全身各脏器，为慢性原发性肺毛霉菌病。

毛霉菌广泛存在于自然界中，可形成孢子进入呼吸道，但致病力极弱，机体对其具有很强的免疫力。白细胞缺乏、吞噬功能受损及酸中毒是易患本病的三个重要因素。高危因素包括糖尿病或合并酮症酸中毒、恶性肿瘤（尤其血液系统恶性疾病）、粒细胞缺乏、应用糖皮质激素、免疫抑制剂及抗肿瘤药物、肾功能衰竭、病毒性肝炎、实体器官移植术后、HIV感染、去铁胺治疗等。本病例中，患者既往有未经控制的2型糖尿病，成为毛霉菌感染的危险因素。

肺毛霉菌病的临床表现可有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、咯血等，其中以咳嗽、发热多见，需要注意的是因毛霉菌具有明显的血管侵袭性，可形成血栓和缺血性坏死，故高危患者出现咯血应高度警惕该病。体征可有双肺呼吸音减弱、干湿啰音、胸膜摩擦音等。影像学上多表现为双肺多发斑片状渗出影、实变影，常伴空洞形成，可伴晕轮征（halo征）、新月征、“反晕征”，可有胸腔积液、肺动脉栓塞、肺梗死、肺不张等。血常规可见白细胞计数及中性粒细胞计数升高。血清半乳甘露聚糖检测、真菌D－葡聚糖检测常为阴性。痰液、BALF培养及血培养阳性率极低。可见，该病症状、体征及辅助检查均缺乏特异性，极易误诊。本病例中，患者曾考虑为细菌性肺炎及曲霉菌感染，治疗效果不佳。

肺毛霉病的确诊依靠纤支镜或经皮肺穿刺活检发现特征性菌丝和病理改变，或组织、无菌体液培养阳性。显微镜下毛霉菌菌丝为多核、宽大而无分隔，并呈直角分叉。临床上该病多发病急、进展快，病死率很高，生前确诊者不足50%。本病例通过两次纤支镜检查最终明确诊断，过程曲折，所幸病情进展慢，在危及生命前给予了及时准确的治疗。

肺毛霉菌病的治疗主要包括抗真菌药物治疗和外科手术，另外治疗原发病、去除危险因素也很重要，例如控制血糖水平、减少免疫抑制药物用量等。药物治疗首选两性霉素B，推荐剂量为1－1.3mg/kg，疗程至少8－10周，总量2－3g，与氟胞嘧啶（5－FC）联用有协同作用。但两性霉素B具有不可逆性肾损伤、低血钾、低血压、心律失常等不良反应，特别是糖尿病患者本身就存在肾损害因素，也可选用作用相当而毒性较小的两性霉素B脂质体。可配合两性霉素B脂质体雾化吸入，副作用少，可减少静脉用量［3］。如明确出现胸腔内感染，可用两性霉素B胸腔内注射［4］。有国外文献指出泊沙康唑对多种接合菌均表现出良好的抗菌活性，推荐为有效的替补治疗方案［5］。由于毛霉菌极易阻塞局部血管和支气管，药物很难在病灶部位达到较高的浓度，故单纯内科治疗2周后症状无改善者，应考虑手术治疗。

［1］刘又宁，佘丹阳，孙铁英，等.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34（2）：86.

［2］卫 琰，沈 策.肺毛霉菌病的诊治进展［J］.临床肺科杂志，2007，12（7）：726.

［3］周卫建，李解贵，周玲媛，等.肺毛霉菌病1例及相关文献复习［J］.临床肺科杂志，2012，17（3）：577.

［4］Donado－Uña JR，Díaz－Hellín V，López－Encuentra A，et al.Persistent cavitations in pulmonary mucormycosis after apparently successful amphotericin B［J］.European journal of cardio－thoracic surgery，2002，21（5）：940.

［5］Greenberg RN，Mullane K，Van Burik JAH，et al.Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2006，50（1）：126.