低通量或FX高通量透析联合卫生连锁系统干预对血清sCD14水平的影响

杨晓春，袁洪萍，刘水仙，薛茗芳，张晓暄

（吉林大学第四医院 肾内科，吉林 长春130011）

维持性血液透析（MHD）患者中普遍存在炎症状态，导致各种并发症［1］的发生。炎症的来源之一是亚临床内毒素血症，内毒素在血液中转化为白细胞分化抗原14（CD14），在促炎信号系统中起着关键作用。机体存在两种CD14形式：膜结合型和可溶性（sCD14）。MHD患者CD14表达及sCD14血清浓度增加。FX高通量透析（FXHFHD）采用FX－class高通量透析器，具有良好的生物相容性和中小分子清除效率。本研究纳入MHD常规低通量透析（LFHD）患者，分组采用LFHD或FXHFHD联合卫生连锁系统－超纯反渗水、超纯透析液组合的治疗模式，观察血清sCD14水平的变化并探讨其临床意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象 吉林大学第四医院肾内科血透室常规LFHD的MHD患者67例。入选标准：年龄大于18岁，接受标准的4h/次、2－3次/周的血液透析，维持3个月以上。排除标准：①对FXclass透析器有不良反应；②严重营养不良（血浆白蛋白＜25 g/L）；③恶性肿瘤；④近1个月急性感染；⑤智力障碍。

1.2 分组 FXHFHD组34例；LFHD组33例。分组标准：根据病人自主选择及化验指标，高磷血症伴继发性甲旁亢者推荐进入FXHFHD组。患者基线特征：FXHFHD组男11例，女23例，年龄60.6±13.7岁，糖尿病占32.4%，透析龄42.0±29.5月，每周总透析时间10.76±1.78h，Kt/V 1.43±0.29；LFHD组男11例，女22例，年龄60.6±14.1岁，糖尿病占24.2%，透析龄15.5±17.6月（与FXHFHD相比较，P＜0.01），每周总透析时间10.12±1.80h，Kt/V 1.46±0.31。

1.3 研究方法 两组均应用Fresenius4008型容量控制透析机；FXHFHD组应用FXclass60高通量透析器（Helixone膜，面积1.4m2，超滤系数46ml/h·mmHg），LFHD组应用F7HPS低通透析器（聚砜膜，面积1.6m2，超滤系数16ml/h·mmHg）；透析通路为自体动静脉内瘘或半永久中心静脉导管，血流速200－300ml/min，透析液流速500ml/min。两组均联合卫生连锁系统。Milli in双级反渗透水处理系统和A/B浓缩液集中供液系统。浓缩A、B液（天津市肾友达生产的透析粉按比例配制）、超纯反渗水按比例稀释后单重细菌滤器纯化。每月1次检测反渗水、透析液内毒素，均控制在＜0.03EU/ml。碳酸氢钠透析液，个体化浓度处方由临床医生依患者临床情况制定。普通或低分子肝素抗凝。观察1.5年。所有患者试验前及试验后第18个月分别于每周第1次透析时采集空腹静脉血，离心4 000转15min，取血清－80℃冷冻保存备测。检测前标本常温解冻，采用ELISA方法测定sCDl4。Human sCD14试剂盒购自美国R＆D公司，操作步骤按试剂盒说明书进行。上述时间点采集的血标本同时送检下列指标，血红蛋白（HGB，SLS血红蛋白检测法）、血浆白蛋白（ALB，溴甲酚绿法）、二氧化碳结合力（CO2CP，电极法）、尿素（BUN，酶偶联速率法）、肌酐（Scr，苦味酸速率法）、β2微球蛋白（β2－MG，放射免疫法），超敏C反应蛋白（hs－CRP，免疫散射比浊法）。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件包进行数据统计分析，结果以均数±标准差（±s）表示。独立样本及配对样本T检验法分析各指标内的差异性；Pearson相关分析法分析各指标间的相关关系，具有相关性的因素进行多元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种透析方式对MHD患者sCD14水平的影响及各种检测指标比较

联合卫生连锁系统治疗1.5年后，两组血清sCD14水平显著降低（P＜0.05）；两组间血清sCDl4水平相比较无统计学意义（P＞0.05）。

与治疗前相比，FXHFHD组较LFHD组HGB升高更明显，但无统计学意义（P＞0.05）；FXHF－HD组Scr升高（P＝0.05）；FXHFHD组ALB水平升高（P＜0.05）。两组β2－MG水平均升高，FXHFHD组P＞0.05，LFHD组P＜0.01。两组hs－CRP均明显下降（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前、后研究参数变化

2.2 sCDl4与各种检测指标的相关性及多元回归分析

Pearson相关分析显示，sCDl4与HGB呈负相关（r＝－0.253、P＜0.05），与 ALB呈负相关（r＝－0.558、P＜0.01），与 hs－CRP 呈 正 相 关 （r＝0.828、P＜0.01）。以sCDl4为因变量，以 HGB、ALB、hs－CRP为自变量进行多元回归分析。结果显示，hs－CRP水平与血清sCDl4水平密切相关，回归方程为sCD14＝5.982＋0.901hsCRP（R2＝0.690，调整后R2＝0.683，P＜0.01）。

3 讨论

本研究论证了采用卫生连锁系统前后，FXHFHD与LFHD对MHD患者炎症的影响。证实卫生连锁系统对炎症状态有明确的改善作用，而不同通量的透析器对MHD患者炎症状态的影响相似。与LFHD相比，FXHFHD对β2微球蛋白的清除及白蛋白的改善是明确的。FXHFHD组Scr的升高，可能为改善白蛋白及肌肉容量的结果。

终末期肾病患者暴露于较高内毒素水平是因为①溶菌作用，如G－败血症，全身应用杀菌性抗菌药，导致大量内毒素释放；②细菌经肠粘膜上皮移位导致内毒素进入；③应用非超纯透析液［2］。sCD14作为内毒素模式识别受体的关键分子，与血液透析患者的营养状态、炎症及死亡率等多种并发症有关［2］。

卫生连锁概念［3］广义上是指对自来水、前处理、反渗机、反渗水分配系统、透析机连接管、透析机、浓缩液、下水道等血液透析相关设备及液体质量的认知与认识、设计与施工、标准与测量、消毒与维护、预防性消毒与维护等管理措施。狭义上是指对超纯反渗水、超纯透析液的质量管理。应用超纯透析液可有效减少血液透析患者的循环内毒素水平［4］。透析液体中较高的设施内毒素水平与透析患者中全因死亡率的风险增加有关，纠正可调节的设施水处理实践的可能改善血液透析患者的预后［5］。本文采用卫生连锁系统，降低了透析液内毒素水平。联合卫生连锁系统后两组sCD14及hsCRP水平均明显降低，直接反映了卫生连锁系统在改善炎症状态方面的效应。

有报道，低和高通量聚砜膜对炎症标志物的作用相似［6］。本研究以sCD14及超敏C反应蛋白为炎症标志物，观察到LFHD和FXHFHD对MHD患者炎症状态的影响类似，炎症指标的改善主要是由于卫生连锁系统的应用。今后的研究工作中，需进一步验证应用卫生连锁系统的远期益处。

［1］Stenvinkel P，Ketteler M，Johnson RJ，et al.IL－10，IL－6，and TNF－a：Central factors in the altered cytokine network of uremia－The good，the bad，and the ugly［J］.Kidney Int，2005，67（4）：1216.

［2］Feroze U，Kalantar－Zadeh K，Sterling KA，et al.Examining associations of circulating endotoxin with nutritional status，inflammation，and mortality in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2012，22（3）：317.

［3］徐晓峰，叶昌印.试论血透室设备的卫生连锁管理［J］.医疗卫生装备，2012，33（5）：125.

［4］Kwan BC1，Chow KM，Ma TK，et al.Effect of using ultrapure dialysate for hemodialysis on the level of circulatingbacterial frag ment in renal failure patients［J］.Nephron Clin Pract，2013，123（3－4）：246.

［5］Hasegawa T，Nakai S，Masakane I，et al.Dialysis Fluid Endotoxin Level and Mortality in Maintenance Hemodialysis：A Nationwide Cohort Study［J］.Am J Kidney Dis，2015，29.pii：S0272－6386（14）01541.

［6］Hadim Akoglu，Fatih Dede，Serhan Piskinpasa，et al.Impact of Low－or High－Flux Haemodialysis and Online Haemodiafiltration on Inflammatory Markers and Lipid Profile in Chronic Haemodialysis Patients［J］.Blood Purif，2013，35（4）：258.