MD-CT造影检查在整形外科穿支皮瓣术前设计中的应用研究

张君毅，杨思奋，王春梅

（1.首都医科大学附属北京同仁医院整形美容外科　北京　100730；2.东莞康华医院整形美容中心　广东　东莞　523080）

·整形美容·

MD-CT造影检查在整形外科穿支皮瓣术前设计中的应用研究

张君毅1，杨思奋2，王春梅2

（1.首都医科大学附属北京同仁医院整形美容外科北京100730；2.东莞康华医院整形美容中心广东东莞523080）

目的：探讨和评价多层螺旋CT（MDCT）造影检查在整形外科穿支皮瓣术前设计中的临床应用价值。方法：术前利用MDCT造影检查探查供区穿支血管情况，然后用特定的软件对数据进行分析与筛选，标记最理想的穿支。手术中用多普勒测定穿支血管的穿出点，解剖穿支，观察穿支血管位于的层次及走行，并与测定图像进行对比，以探讨MDCT的检查准确率及精确性，并根据受区组织缺损情况，设计穿支皮瓣或扩张预制的穿支皮瓣。结果：术中观察到27条穿支血管，其位置均与术前测定相符，准确率100%，除一根穿支直径与术前显示不符，其余穿支的直径均与术前测定基本相符，精确度96.3%。皮瓣最大旋转角度可达180°，除1例皮瓣远端坏死，余成活良好，供区一期闭合，无继发畸形。结论：将MDCT造影检查应用于穿支皮瓣术前设计，相对于其他检查有明显优势，术前可提供准确而直观的影像，能显示出穿支血管的穿出点、管径及行程，大大提高了手术的效率、安全性与灵活性，且供区损伤小，可满足不同修复重建的需要，具有广泛的临床应用前景。

MD-CT造影检查；穿支皮瓣；术前设计；整形外科；多普勒

随着整形外科皮瓣技术的精细化及数据化，穿支皮瓣手术逐渐成为整形外科皮瓣手术的一个新思路。特别是2003年穿支皮瓣Gent consensus（“根特”共识）的正式发表，极大地促进了穿支皮瓣的发展［1］。2011年经我国学者发表专家共识后定义穿支血管是指由源血管（source vessel）发出经肌肉或肌间隙穿出深筋膜到达皮下组织和皮肤的血管（包括穿动脉和穿静脉）［2］。

穿支血管与主干血管不同，其个体之间的变异较大，术前常规需要用影像学的手段来检查穿支血管，辅助术前的设计，大部分学者采用多普勒来定位穿支，但存在诸多缺点，特别是近几年穿支皮瓣的理论及技术不断发展，对影像学定位检查要求越来越高，循证医学的发展也要求更精准且重复性更好的检查，因此MDCT造影检查的研究得到了更多人的关注。

笔者所在科室从2009年9月开始，针对12例不同病因需要行穿支皮瓣手术的患者，利用MDCT造影为主的穿支检查方法对供区的血管进行可视化研究，进而寻找到合适的穿支血管，利用其指导手术前的皮瓣设计，得到了很好的效果。现将其方法和经验介绍如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

2009年9月-2014年5月，笔者所在科室应用帯蒂穿支皮瓣完成病例共12例，年龄9～59岁，平均27.25岁。

1.2方法

1.2.1CT检查参数：扫描仪：Toshiba 320排Aquilion One动态容积CT（Medrad公司，Stellant CT高压注射器），选择层厚：0.5mm螺距：1.0，球管旋转时间速率：0.5s/r，管电压：120kV，管电流：250mAs，造影剂：碘帕醇370mgI/ml、优维显，扫描方法：Sure start，检查体位应与手术体位一致。

表1　病例资料数据

1.2.2造影图像可视化研究：获得扫描数据后，针对病损的部位与面积，应用OSiriX for mac软件中的MIP，VR等重建技术进行MDCT造影图像的可视化研究。在CT图像上寻找缺损附近的穿支血管。并根据血管穿出点及走行方向设计出穿支皮瓣的轴心及纵轴方向，并根据其三维重建模型的定位测量，用多普勒在活体上进行术前定位标记（图1b），并以此为基础进行皮瓣设计。笔者通常选择直径较粗大的1～3处穿支血管作为备选。

1.2.3根据设计完成手术：手术中先按设计切开皮瓣一侧，从深筋膜深层小心剥离，顺利找到术前测得的穿支血管，对其直径进行测量，并与CT图像的结果进行对比研究（图1c），选择血供稳定的穿支为蒂部营养血管，按照设计完成手术。根据受区组织缺损情况，设计不同旋转角度的穿支皮瓣；对于大面积面颈部烧伤瘢痕及皮肤缺损畸形，设计扩张器置入区域，预制扩张的穿支皮瓣及扩张的跨区供血穿支皮瓣。

2　结果

本组12例中共找到27条穿支血管，其定位的准确率达到100%。测得的穿支血管直径为0.8～2.0mm，直径测量的精密度也达到96.3%（表1），术后各穿支皮瓣均存活良好。术后随访3个月～4年，功能及外观均满意。

3　典型病例

3.1病例一

图1　A病例一术前

图1　BCT造影血管图像显示胫后动脉穿支

图1　C术中探查到胫后动脉穿支

图1　D以胫后动脉穿支为蒂旋转180°

图1　E术后3个月

图2　A病例二，术前CT造影血管图像显示膝降动脉

图2　B术后1周

图2　C术后5个月

图3　A病例三，术前

图3　B二期术后及设计

图3　CMDCT血管显示及设计

图3　D术后1周

图3　E术后7个月

某男，41岁，车祸致左侧距骨、跟骨骨折，急诊骨折复位固定术后1月余，左足跟软组织坏死伴骨外露。术前MDCT造影测得左踝内上方两处胫后动脉穿支血管，术中多普勒定位后解剖出血管，以近端较粗穿支为蒂，设计螺旋桨皮瓣旋转后覆盖创面，供区一期闭合，术后随访3个月，功能与形态良好（图1）。

3.2病例二

某男，39岁，车祸骨折术后左膝下缺损伴胫骨及内固定器外露。术前MDCT造影检查显示膝上内侧动脉及膝降动脉两处穿支血管，术中多普勒定位后以远端较粗穿支血管膝降动脉为蒂携带20cm×6cm皮瓣旋转修复创面，供区直接缝合，术后随访5个月，恢复良好（图2）。

3.3病例三

某女，19岁，右侧头面部瘢痕挛缩畸形18年余，术中多普勒定位颈横动脉浅皮支，为预制扩张的穿支皮瓣蒂部营养血管，远离穿支点2cm，一期埋置颈部300ml长方形扩张器一枚，头部扩张器两枚，定期注水3个月后行MDCT造影检查，发现右颈部穿支血管从扩张器基底部向其表面走行，术中取出扩张器后以该穿支为蒂部营养血管设计皮瓣，转移后覆盖整个右侧面部，颈部供区一期闭合无明显猫耳畸形（图3）。

表2　各种检查方法的比较

4　讨论

获取穿支皮瓣的技术难点在于穿支血管位置、走行及供血范围的确定，由于个体差异较大，这些无不依赖于对个体供区穿支血管的了解。常用的穿支血管检测技术主要有多普勒、MDCT、MRI、DSA，ICG，将这些方法进行对比（见表2），可以明显看出MDCT造影的优势：微创、可靠、准确性高、而且可显示一定范围内穿支血管的三维构筑，并且可以进一步研究皮瓣的血流灌注情况。

由于穿支血管层次浅表，变换体位时对血流的影响较大，故术前检查的体位应与手术时体位一致，以避免造成血管位置和管径大小的明显变化。有学者研究指出术中不需要完全裸化穿支血管，反而可以更好的保证血流的稳定，但笔者认为血流的稳定并不与是否裸化直接相关，而与穿支血管的管径以及皮瓣蒂部的张力大小有关，术前对穿支血管管径及行程的了解可帮助准确设计皮瓣，因此，术前设计往往需要临床医师对于局部血管的情况以及整个术区的血管构筑充分了解，故建议临床医师与放射科医师合作，甚至由临床医师来完成数据的后处理工作，以及图像合成与分析。这样可以更加充分的开拓整形外科医师的临床思路，设计出更合理更安全且符合解剖的穿支皮瓣。

穿支皮瓣的局部应用大都以穿支血管为单一蒂部，可进行180°的任意旋转，因此又叫做螺旋桨（PPP）皮瓣［3］，如担心皮瓣远端静脉淤血可考虑打包堆加压包扎可避免静脉回流障碍。这种皮瓣对于修复四肢软组织缺损，钢板外露及臀部压疮等疑难创面具有操作简单、灵活、安全及供区损伤小等优势，因而具有广泛的临床应用价值。

此外，笔者还对扩张穿支皮瓣进行了初步的探索，相比显微皮瓣和传统轴型皮瓣等，该种皮瓣建立在穿支皮瓣跨区供血的理论基础上［4］，将穿支血管可视化技术、超薄皮瓣获取技术以及皮肤扩张技术结合起来，使其能够获得超比例的大面积超薄皮瓣而且无需显微血管吻合，其优势不言而喻，且发展前景广阔。尽管目前已有学者报道了预扩张的穿支皮瓣修复面部瘢痕［5-6］，但由于穿支皮瓣的可视化研究仍不完善，其皮瓣局限于已知的少数知名血管的扩张，而且扩张层次普遍较深，无法满足面颈部轮廓的特殊要求，随着穿支皮瓣可视化研究进一步深入，预扩张的穿支超薄皮瓣在面颈部应用范围广，可形成超比例的大面积皮瓣，且转移方便，能再现精细表情，对面颈部修复重建具有里程碑式的意义。

［1］Blondeel PN，Van Landuyt KH，Monstrey SJ，et al.The“Gent”consensus on perforator flap terminology：批preliminary definitions［J］.Plast Reconstr Surg，2003，112（5）：1378-1383；discussion 1384-1387.

［2］张世民，唐茂林，章伟文，等.穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则［J］.中国临床解剖学杂志，2011，29（6）：599-601.

［3］Hyakusoku H，Ogawa R，Oki K，et al.The perforator pedicled propeller（PPP）flap method：report of two cases［J］.J Nippon Med Sch，2007，74（5）：367-71.

［4］王春梅，杨思奋，范金财，等.扩张预制超薄穿支皮瓣在面颈部瘢痕修复中的研究及应用［J］.中华整形外科杂志，2015，31（1）：5-10.

［5］Lu F，Gao JH，Ogawa R，et al.Preexpanded distant“superthin”intercostals perforator flaps for facial reconstruction without the need for microsurgery［J］.Plastic，Reconstructive andAesthetic Surgery，2006（59），1203-1208.

［6］Kulahci Y，Sever C，Uygur F，et al.Pre-expanded pedicled thoracodorsal artery perforator flap for postburn axillary contracturereconstruction［J］.Microsurgery.2011，31（1）：26-31.

编辑/张惠娟

Preoperative MDCT angiography in the planning of perforator flap surgery

ZHANG Jun-yi1，YANG Si-fen2，WANG Chun-mei2
（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Bejing，China 100730；2.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan，Guangdong Province，China 523080）

Objective To investigate and evaluate the effectiveness of MDCT analysis for the planning of perforator flap surgery.Methods We used specific software for data analysis and screening which obtained from MDCT angiography，get the images which is available to helping preoperative planning. Through the MDCT angiography，we find the optimal perforator to design a flap which can cure the defect safely and perfectly.Using Doppler to measure the perforator vessels piercing point during operation，observing the perforator's location and branches，then compared with MDCT angiography，then design the perforator flap according to the recipient site.Results The authors presented 27 perforators explored with MDCT angiography，and observed the piercing point of them intro-operations with the accuracy of 100%.The operation also leads to a good result.Only 1 perforator was not matched in its diameter and showed the match of 96.3%for diameters.The operation also leads to a good result.All the cases were satisfied with survived which can rotated even 180°，except one case of distal necrosis，but with both good function and appearance.The donor site also closed at the meantime without deformity. Conclusion Comparedwithothermethods，theMDCTangiographyismoreaccurateandaudio-visually. It can facilitate the operation process and decrease the complications very well.In this paper，we will discuss about the effectiveness of MDCT analysis for the planning of perforator flap surgery.It allows appropriate selection of the sizable perforator with the shortest intramuscular and suprafascial course preoperativelyleadingtosaferandeasieroperationwithoptimaloutcomeinclinicalapplications.

MDCT angiography；perforator flap；preoperative design；plastic surgery；Doppler

R622

A

1008-6455（2015）18-0001-04

王春梅，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，E-mail：chunmei22@hotmail.com

2015-08-10

2015-09-16