两种颌后切口入路治疗下颌骨髁突骨折的比较研究

辛江波，袁　渭，兴　辰，李东振

（河北省眼科医院口腔外科河北邢台054001）

·颌面美容·

两种颌后切口入路治疗下颌骨髁突骨折的比较研究

辛江波，袁渭，兴辰，李东振

（河北省眼科医院口腔外科河北邢台054001）

目的：探讨两种颌后入路治疗下颌骨髁突颈骨折的治疗效果。方法：68例成人下颌骨中低位髁突颈骨折患者，随机分为A、B两组，经颌后入路，分别采用腮腺前缘入路及腮腺后下极入路，解剖复位髁突骨折行坚强内固定术。结果：68例患者均取得良好解剖复位，咬合关系恢复良好，无关节强直出现。A组2例出现面神经麻痹。B组1例出现涎瘘，4例出现面神经麻痹症状。结论：颌后入路可有效治疗髁突骨折，且腮腺前缘入路较腮腺后下极入路减少了手术并发症的发生。

下颌骨髁突颈部骨折；颌后入路；解剖复位；并发症

髁突是颌面部最易发生骨折的部位之一，其骨折发生率占整个下颌骨骨折的25%～50%［1］。该部位解剖结构的特殊性和复杂性，其手术治疗入路的选择始终困扰着临床医生。本研究采用两种颌后入路方法治疗下颌骨髁突骨折68例，取得良好疗效，并将两种方法优缺点比较如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取我科2010年1月-2013年4月收治的髁颈骨折68例（男52例，女16例），年龄19～55岁，平均28岁。68例临床样本中，单侧髁突骨折62例，双侧髁突骨折6例。17例为单纯髁突骨折，51例合并其他部位骨折。本研究样本中双侧髁突骨折的另外一侧均为髁头骨折，采用非手术治疗。随机分为A、B两组，各34例。分别采用腮腺前缘入路及腮腺后下极入路两种手术方法。

1.2治疗方法

1.2.1手术切口：切口自耳垂向后下沿下颌升支后缘2cm处作3～5cm左右的皮肤切口。A组（腮腺前缘入路）34例：切口皮肤、皮下组织，暴露腮腺咬肌筋膜前缘，将腮腺向后掀起，在上下颊支之间剥离咬肌及骨膜至下颌骨升支骨面，暴露髁突骨折断端。B组（腮腺后下极入路）34例：切口皮肤、皮下组织、颈阔肌，自胸锁乳突肌前缘将腮腺自下颌骨骨面翻起，暴露髁突骨折断端。

1.2.2复位固定：所有骨折解剖复位、咬合关系恢复后，分别在骨折断端后外缘以及前缘各安置一个小型接骨板。术后进行主动及被动开口训练。

1.3效果评价

两组共68例患者术后均行下颌骨CT片检查，术后1、3、6、12个月复查，客观评价手术时间、开口度、咬合关系、面神经损伤及涎瘘等情况。

2　结果

A组（腮腺前缘入路组）34例患者的手术用时平均约90min。其中4例（12.5%）患侧早接触，经颌间牵引后得以改善；术后2例（6.25%）出现鼻唇沟变浅，术后1～3个月完全恢复；术后1个月复查张口恢复正常30例，余4例均于3个月内恢复张口度。术后12个月复查未见涎瘘及关节强直。术后CT复查，骨折断端均能达到解剖复位，关节间隙两侧基本对称。

B组（腮腺后下极入路组）34例患者的手术用时平均约95min。其中6例（17.65%）患侧早接触，经颌间牵引后得以改善；术后4例（12.5%）出现患侧鼓腮漏气，术后1～3个月完全恢复，未出现鼻唇沟变浅患者；术后1月复查涎瘘1例，加压包扎2周后症状消失。术后1个月复查张口恢复正常31例，余3例均于3个月内恢复张口度。术后12个月复查未见关节强直。术后CT复查，骨折断端均能达到解剖复位，关节间隙两侧基本对称。

3　讨论

不同部位的髁突骨折采用何种手术入路为佳目前尚有争议，其中颌后切口相对来说更受多数外科医生的青睐。本研究就2种颌后手术入路进行比较分析，并进行综合评价。

图1　髁突颈骨折经颌后腮腺前缘入路坚固内固定

表1　两种方法手术时间、咬合关系、开口度、面神经损伤及涎瘘比较

3.1手术时间

本研究所有病例均为同一组手术医生操作，腮腺前缘入路无需打开腮腺，视野清楚，术中无需刻意解剖面神经下颌缘支。而腮腺后下极入路亦无需打开腮腺，然自骨面翻起腮腺后下极时，需对面神经下颌缘支妥善保护，手术难度略显加大，相对于腮腺前缘入路需要较长的手术时间。

3.2咬合关系及开口度

患者咬合早接触，通常认为主要原因为髁突复位不佳、下颌升支缩短及翼外肌附着破坏.而与入路选择无明确关系，在经过颌间牵引后所有病例均恢复正常咬合关系。术后1个月复查开口度，两组病例均存在少数患者轻度开口受限。考虑为暴露骨断端需要切开咬肌在下颌升支外侧的大部分附着，导致患侧肌力减弱，但随着术后愈合并配合功能训练，所有病例开口度均恢复正常。

3.3面神经损伤

研究中两组患者都出现面神经损伤症状。A组（腮腺前缘入路），面神经颊支损伤率6.25%，下颌缘支损伤率为0，B组（横断腮腺入路）面神经颊支损伤率为0，下颌缘支损伤率为12.5%。所有面神经损伤病例均在术后1～3个月恢复正常面容及功能。面神经损伤的原因在于在骨折复位钛板固定时，需将覆盖其上的面神经向上方或向下方牵拉，以显露足够的手术野，神经距离固定区域越近，受损伤的概率就大。A组病例采用腮腺前缘入路，术中未刻意寻找面神经，仔细轻柔操作，发现面神经颊支后妥善保护，由上下颊支之间的空间区域打开咬肌，暴露骨折断端，并行内固定治疗。因未打开腮腺，面神经下颌缘支一般不会暴露，面神经下颌缘支损伤比率为0，颊支由于术中牵拉有一定的损伤几率，术中需妥善保护。B组病例采用腮腺后下极入路，未打开腮腺，然自骨面翻起腮腺后下极时不可避免对面神经下颌缘支产生一定的牵拉，且因牵拉部位主要位于下颌缘支主干部位，为获得足够的操作空间，有可能牵拉过度，造成面神经损伤。本组病例中出现4例下颌缘支暂时性损伤，均考虑为术中牵拉引起损伤。1999年，Choi等［3］在手术治疗25例髁颈骨折时，提出运用腮腺切口解剖面神经入路的方法，他们将面神经干及其分支颧支，颊支及下颌缘支予以解剖显露，术后5例出现暂时性面瘫，面神经损伤率为20%。本研究病例均未刻意寻找解剖面神经，因面神经被腮腺组织包裹保护，相对损伤几率较低。

3.4涎瘘

A组（腮腺前缘入路）病例因为手术采用的切口进路未打开腮腺组织，避免了涎瘘的发生。Trost等［4］通过经咬肌从腮腺前缘避开腮腺入路治疗35例患者38处骨折，未见涎瘘发生，效果满意，与本研究结果相符。B组（腮腺后下极入路）病例涎瘘发生率为2.94%，本组病例只有1例发生涎瘘，原因在于翻开腮腺后下极时因面神经下颌缘支位置比较低，游离保护面神经时腮腺腺泡暴露，腺泡分泌的唾液成分集聚在创腔内，压力过大时自皮肤切口溢出引起。涎瘘发生后给予阿托品片口服抑制唾液分泌，局部加压后涎瘘消失。

颌后切口入路治疗下颌骨髁突骨折为许多学者所应用，取得了良好的手术效果［5-8］。本研究两组病例均采用颌后切口入路，都取得了满意的手术效果。而相对腮腺后下极入路组而言，经腮腺前缘入路组，避开了面神经下颌缘支，可靠复位固定髁突骨折。减少了手术创伤，降低了手术风险，缩短了手术时间，简化了手术操作，有效减少了手术并发症的发生。

［1］Silvennoinen U，Iizuka T，Lindqvist C，et al.Different patterns of condylar fracturesl An analysis of 382 patients in a 3-year period［J］.J Oral Maxillofac Surg，1992，50（10）：1032-1037.

［2］Schneider M，Erasmus F，Oerlach KI，et a1.Open reduction andinternalfixationversusclosedtreatmentand mandibulomaxillary fixation of ractures of the mandibular condylar process：arandomized，prospective，multicenter study with special evaluation of fracture level［J］.J Oral Maxillofae Surg，2008，66（12）：2537-2544.

［3］Choi BH，Yoo JH.Open reduction of condylar neck fractures with exposure of the facial nerve［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，88（3）：292-296.

［4］BlattnerTC，GeorgeN，LeeCC，eta1.Efficacyof conehnamcomputed temngraphy as a modality accurately identify the presence of second mesiolmccal canals in maxillary first and second molars：A pilotstudy［J］.J Endod，2010，36（5）：867-870.

［5］ManisaliM，AminM，Aghabei，eta1.Retromandibular approach to the mandibular condyle：A clinical and cadaveric study［J］.J Oral Maxillofac Surg，2003，32（3）：253-256.

［6］吴春云，施晓军，李颍，等.24例髁突骨折经下颌后进路行坚强内同定的疗效观察［J］.上海口腔医学，2004，13（1）：20-22.

［7］刘向辉，彭品祥，斯方杰，等.髁状突骨折治疗的回顾性分析［J］.实用口腔医学杂志，2000，16（5）：386-388.

［8］郭家平，李志进，董青山，等.穿腮腺入路治疗髁颈及髁突基底部骨折［J］.口腔医学研究，2011，27（12）：1086-1088.

编辑/何志斌

Two retromandibular approachs for condylar neck fracture reduction

XIN Jiang-bo，YUAN-Wei，XING Chen，LI Dong-zhen
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Eye Infirmary Xingtai，Xingtai 054001，Hebei，China）

ObjectiveTo discuss the two beneficiaries of a novel retromandibular approach for mandibular condyle neck fracture reduction.Methods 68 patients were consisted in this study.34 patients were treated with Parotid gland after Approach，the other 34 patients were treatd with Parotid gland front Approach.Results All 68 cases achieved good anatomic reduction，occlusal relationship was in good recovery，and degree of mouth opening restored to preoperative level.A team had two patients facial nerve injury，B team had four parients facial nerve injury.and one patients Salivary fistula. ConclusionRetromandibular approach is convenient and effective in condyle neck fracture reduction.And Parotid gland front Approach reduce the surgical complications.

mandibular condylar neck fractures；jaw after incision；anatomic reduction；complications

R782

A

1008-6455（2015）13-0035-03

2015-03-24

2015-04-30