外周血ERCC1-C8092A 基因型指导晚期食管癌个体化治疗的初步探讨

郭学云 姚艺玮 胡 冰

食管癌是全球第八大常见肿瘤［1］，我国食管癌发病率居各类恶性肿瘤第6 位，死亡率居第4 位［2］，早期食管癌缺乏特异的临床表现，大部分患者确诊时已处于疾病晚期，5 年生存率低于20%［3］，化疗是其主要的姑息治疗方法。晚期食管癌患者化疗的有效率仅为35.0%～50.0%［4，5］，近年来的遗传药理学和药物基因组学发展表明，基因多态性是决定药物反应个体化差异的主要因素，晚期食管癌患者化疗的疗效差异是否也与基因多态性有关，值得我们探讨。本课题组［6－8］前期回顾性研究表明，晚期食管癌患者ERCC1-C8092A 位点A/A 及A/C 型较C/C 型对铂类化疗敏感，为进一步验证该结果，我们设计了此前瞻性研究，探讨根据外周血ERCC1-C8092A 位点基因型制定化疗方案对近期有效率及不良反应的价值，寻找可以提高食管癌化疗疗效的方法，筛选可以预测食管癌化疗疗效的基因型，为晚期食管癌患者个体化化疗药物的选择提供依据。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料患者入组条件:经胃镜活检或术后组织病理学明确诊断;年龄18 ～75 岁，能够口服给药;ECOG 评分≤2 分，预计生存期≥3 个月;造血功能及心、肝、肾功能均正常;至少有1 个CT 或MRI 可评价的病灶;未行化疗或辅助化疗停止≥6 个月;无其他恶性肿瘤病史，但经过适当治疗的宫颈原位癌或非恶性黑色素瘤、皮肤癌除外。所有患者均于化疗前签署知情同意书，并接受随访。自2011 年6 月至2013 年12月随机选取安徽省立医院总院(60 例)、安徽省立医院南区(40 例)以及安徽省肿瘤医院(20 例)的肿瘤内科符合条件的120 例患者纳入该项研究，其中干预组2例基因型不能成功获得，1 例失访，1 例因不良反应等原因不能完成规定方案治疗;对照组2 例因不良反应不能完成规定方案治疗，最终114 例患者符合标准，获取临床资料进行统计学分析。干预组与对照组在性别、年龄、ECOG 评分、分化程度、转移部位等方面差异均无统计学意义，具有可比性。详见表1。

表1 114 例晚期食管癌患者的一般资料比较(例)

1.2 化疗方案对照组38 例患者予以顺铂联合紫杉醇(顺铂，25 mg/m2，d1-3;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化疗。干预组76 例患者，基因型A/A 或A/C 型予以顺铂联合紫杉醇(顺铂，25 mg/m2，d1-3;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化疗;基因型C/C 型，予以5-氟尿嘧啶联合紫杉醇(5-氟尿嘧啶，750 mg/m2，d1-5;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化疗，每21 天为1 个周期。患者出现病情进展或严重不良反应时则停止化疗，最多接受6 个周期化疗。

1.3 疗效评价基线评估均在治疗开始前2 周内完成。近期疗效参照实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1版分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)，以CR+PR 计算有效率(response rate，RR)，每2 个周期评价疗效1 次，若出现可能为病情进展的临床表现可提前评价疗效。不良反应评估按照NCI CTC 3.0 标准。

1.4 基因多态性检测采集干预组患者化疗前外周静脉血2 mL，应用重复酚抽的方法提取有核细胞DNA，应用PCR 仪进行扩增。PCR 引物序列由上海生工生物工程技术服务有限公司提供。反应体系包括:10×buffer(15 mmol/L Mg2+)2.5 μL，dNTPs(2.5 mmol/L)2 μL，上游引物(均10 mmol/L)各0.5 μL，Taq 酶(5 U/μL)0.2 μL，检测样本(基因组DNA)50 ng，最后灭菌蒸馏水加至混合体系总量达50 μL。反应条件为:①95℃，5 min;②94℃，15 s;60℃，25 s;72℃，30 s，共循环40 次;③72℃，10 min;4℃保温。PCR 扩增产物由上海生工生物工程技术服务有限公司负责测序，最后对测序结果进行基因多态性分析。ERCC1-C8092A 引物序列为，F:5c-ACAGTGCCCCAAGAGGAGAT，R:5c-AGTCTCTGGGGAGGGATTCT。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，基因分布情况使用Hardy-Weinberg 遗传平衡定律检验。两组的近期有效率及不良反应之间相关性用χ2检验或Fisher 精确检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义，双侧检验。

2 结果

2.1 基因遗传平衡检验结果对干预组ERCC1-C8092A 位点所检到的基因型分布情况分别应用Hardy-Weinberg 定律进行遗传平衡检验，A/A 型8 例，A/C 型33 例，C/C 型35 例，经检验χ2=0.002，P=0.999，表明该样本来自同一孟德尔群体，符合遗传平衡。

2.2 近期有效率2011 年8 月至2014 年3 月对所有入组完成化疗的患者进行随访，所有接受随访的患者均出现疾病进展。对照组和干预组的近期有效率分别为31.6%和53.9%，差异有统计学意义(P=0.024)。干预组ERCC1 3 种基因型A/A、A/C、C/C 患者的近期有效率分别为50.0%、57.6%、51.4%，差异无统计学意义(P=0.855)。详见表2。

表2 对照组与干预组的有效率比较

2.3 不良反应干预组中35 例C/C 型患者予以5-氟尿嘧啶联合紫杉醇方案化疗，不参与不良反应评价。38 例对照组和41 例干预组患者均予以顺铂联合紫杉醇方案化疗，均可评价不良反应，无治疗相关性死亡发生，主要不良反应集中在脱发、血液学毒性及神经毒性等，均可耐受且差异无统计学意义。详见表3。

表3 紫杉醇联合顺铂化疗的对照组及干预组不良反应评估

3 讨论

晚期食管癌的姑息化疗以5-氟尿嘧啶和顺铂为主，一线治疗食管鳞癌疗效为30%左右［9］，近年来随着新药紫杉醇、伊立替康等的应用，食管癌的疗效得到了提高，迄今为止晚期食管癌仍无标准化疗方案［10］。因此，寻找有效的方法控制食管癌的进展，探索可以预测疗效的综合治疗方案是治疗晚期食管癌患者的关键。

顺铂，即顺式-二氯二氨合铂，其对肿瘤细胞的杀伤作用主要通过与DNA 特异碱基结合形成顺铂-DNA加和物，导致DNA 的链间交联或链内交联引起DNA损伤，从而引起细胞死亡。另一方面机体本身的损伤修复系统可以修复这类损伤，铂类药物引起的DNA 损伤修复主要由核苷酸切除修复系统完成［11］，ERCC1 基因是该系统的重要组成部分，表明ERCCl 和铂类药物的疗效存在相关性。Bralbury 等［12］及我们课题组［6－8］研究结果均提示，晚期食管癌患者的ERCC1-C8092A位点A/A 型及A/C 型较C/C 型对顺铂化疗敏感。本研究中对照组患者均予以顺铂联合紫杉醇方案化疗，干预组患者根据外周血ERCC1-C8092A 的基因型制定化疗方案，基因型为A/A 及A/C 型予以顺铂联合紫杉醇，基因型为C/C 则避免使用不敏感的顺铂而予以5-氟尿嘧啶联合紫杉醇方案，结果显示对照组和干预组近期有效率分别为31.6%和53.9%，差异有统计学意义(P=0.024)。根据外周血基因型制定的化疗方案，干预组食管癌患者3 种基因型A/A、A/C、C/C 的近期有效率分别为50.0%、57.6%、51.4%，差异并无统计学意义(P=0.855)。干预组的有效率明显优于对照组，且干预组3 种基因型间有效率无统计学差异，说明根据外周血ERCC1-C8092A 位点基因型制定个体化化疗方案，可提高晚期食管癌患者的近期有效率，支持我们课题组的前期研究结果的ERCC1-C8092A 位点的A/A 型及A/C 型较C/C 型对以顺铂为基础的化疗方案敏感，值得临床推广。

同样予以紫杉醇联合顺铂方案化疗，38 例对照组的主要不良反应为脱发、神经毒性及中性粒细胞减少，41 例干预组的不良反应主要为脱发、中性粒细胞减少及神经毒性，均可耐受，两组在不良反应方面差异无统计学意义。同样予以紫杉醇联合顺铂方案，对照组与干预组中的A/A 及A/C 型在不良反应上差异无统计学意义，说明ERCC1-C8092A 位点的多态性可能与不良反应不存在相关性，虽有文献报道过肺癌中ERCC1-C8092A 位点的C/C 较A/A 及A/C 对铂类药物更易发生消化道反应［13］，但在我们的研究中未见此相关性，考虑可能和肿瘤类型不同有关，需进一步研究。

综上所述，晚期食管癌患者根据外周血ERCC1-C8092A 基因型制定个体化化疗方案，可提高近期有效率，值得临床进一步推广。本研究中的DNA 来自外周血而非肿瘤内，解决了许多未能手术的患者获取标本困难的问题，虽目前尚无关于肿瘤细胞内和非瘤细胞内DNA 修复能力关系的研究，但有报道证实非瘤细胞内的DNA 修复能力可以影响肿瘤的化疗疗效［14］，且取用外周血方便，具有深入研究的价值。但由于本研究样本量不大、ERCC1-C8092A 基因型是否受前期的化疗诱导而发生改变、随访时间短等问题限制，存在一定的不足。我们将进一步扩大样本量、延长随访时间、同时检测化疗前后肿瘤组织的ERCC1-C8092A 基因型，使研究结果更具有意义。

［1］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2012，62(1):10－29.

［2］ 郑荣寿，张思维，吴良有，等.中国肿瘤登记地区2008 年恶性肿瘤发病和死亡分析［J］.中国肿瘤，2012，21(1):1－12.

［3］ 魏玲，李苏宜.铂类药物治疗食管癌的临床研究进展［J］.中国肿瘤临床，2010，37(4):238－240.

［4］ Chen WW，Lin CC，Huang TC，et al.Prognostic factors of metastatic or recurrent esophageal squamous cell carcinoma in patients receiving three-drug combination chemotherapy［J］.Anticancer Res，2013，33(9):4123－4128.

［5］ He YF，Ji CS，Hu B，et al.A phase II study of paclitaxel and nedaplatin as front-line chemotherapy in Chinese patients with metastatic esophageal squamous cell carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2013，19(35):5910－5916.

［6］ Wang Y，Chen J，Li XQ，et al.Gentic polymorphisms of ERCC1 and their effects on the efficacy of cisplatin-based chemotherapy in advanced esophageal carcinoma［J］.Oncology Reports，2011，25(4):1047－1052.

［7］ 单本杰，何义富，胡冰，等.晚期食管癌患者外周血ERCC1基因多态性与顺铂化疗疗效相关性研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2010，17(18):1447－1450.

［8］ 陈健，何义富，胡冰，等.ERCC1 和TS 基因多态性在预测顺铂联合5－氟尿嘧啶治疗晚期食管癌疗效中的意义［J］.肿瘤，2010，30(4):314－321.

［9］ 王琳，樊青霞，杜雅冰.晚期食管癌三种化疗方案的疗效对比分析［J］.中国全科医学，2011，(11)，1250－1252.

［10］Rumiato E，Cavallin F，Boldrin E，et al.ERCC1 C8092A(rs3212986)polymorphism as a predictive marker in esophageal cancer patients treated with cisplatin/5-FU－based neoadjuvant therapy［J］.Pharmacogenet Genomics，2013，23(11):597－604.

［11］Palomba G，Atzori F，Budroni M，et al.ERCC1 polymorphisms as prognostic markers in T4 breast cancer patients treated with platinum-based chemotherapy［J］.J Transl Med，2014，12(1):272.

［12］Bradbury PA，Marshall AL，Kulke AH，et al.Prognostic significance of nuclear excision(NER)and base excision(BER)DNA repair gene polymorphisms in esophageal cancer［J］.Clin Oncol，2007，25(18S):2511.

［13］Suk R，Gurubhagavatula S，Park S，et al.Polymorphisms in ERCC1 and grade 3 or 4 toxicity in non-small cell lung cancer patients［J］.Clin Cancer Res，2005，11(4):1534－1538.

［14］Bosken CH，Wei Q，Amos CI，et al.An analysis of DNA repair as a determinant of survival in patients with non-smallcell lung cancer［J］.J Natl Cancer Inst，2002，94(14):1091－1099.