锥体束CT结合显微超声处理上颌第一磨牙近中颊根第2根管钙化的疗效评价

汪磊赵兵

根管钙化是根管治疗中较为常见的问题，特别是上颌第一磨牙的近中颊根第二根管(second mesiobuccal root canal，MB2)，钙化后难以疏通。随着牙科手术显微镜(dental-operating microscope，DOM)结合超声技术的不断发展，钙化根管的寻找和疏通成功率大大提高［1］。但是由于MB2多狭窄、弯曲，二维根尖片无法准确定位根管走向，易发生根管偏移、台阶甚至底穿、侧穿，造成钙化根管疏通失败。近年来，锥体束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)已广泛运用于口腔检查［2－4］，它能够避免X线片二维影像的重叠和扭曲，可以获得冠状面、矢状面、横断面视图，得到任意断层的三维影像，从而有效配合显微超声处理钙化根管。本研究应用CBCT结合显微超声技术疏通钙化MB2并评价其疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 经医院伦理委员会讨论通过，选取2013年3月至2014年5月于合肥市口腔医院行上颌第一磨牙根管治疗的患者，经牙片提示或根管探查存在且未能疏通的钙化MB2根管132个，男性75例，女性57例，年龄18～68岁，患者知情同意后行显微超声治疗。将MB2根管分为上1/3、中1/3及中下1/33个钙化段。132个钙化根管随机分为两组:试验组66个根管出现79个钙化段(1个根管可能有多个钙化段，根管口钙化归入根管上1/3钙化段)，根管上1/3钙化20个，中1/3钙化25个，中下1/3钙化34个;对照组66个根管82个钙化段，根管上1/3钙化21个，中1/3钙化29个，中下1/3钙化32个。

1.2 仪器和器械 CBCT(NewTom VG，意大利)，牙科手术显微镜(ZEISS，德国)，超声治疗仪(赛特力，法国)，根管超声工作尖(赛特力，法国)，C型先锋锉(VDW，德国)，根管长度测量仪(VDW，德国)，根管润滑剂Glyde EDTA 凝胶(Dentsply/Maillefer，瑞士)，G 钻(Dentsply/Maillefer，瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 术前诊断评估 术前X线片检查发现MB周边存在重叠牙根轮廓或试尖片发现牙胶尖偏离牙根轮廓中心即高度提示存在MB2(图3B)。显微镜下去除近中髓壁突入髓底的牙本质领后在MB与P(腭根)根管口连线近中方向［5］用C型先锋锉探查寻找MB2根管口，配合EDTA逐步深入疏通。如有钙化不通，记录钙化段位置。如未发现MB2根管口，记为根管上1/3钙化。试验组行CBCT扫描。所有患者均知情同意。

1.3.2 图像分析 试验组CBCT检查，数据经计算机处理后获得患牙牙体及根管横断面(水平向)、冠状面(颊舌向)、矢状面(近远中向)图像。横断面以髓底层切面为基准面，观察基准面图像可以准确判断MB2入口位置。将图像向根尖方向移行，若无根管影像即为钙化，通过移行可以判断钙化位于根管何处，一段钙化还是多段钙化，还可通过软件计算根管无影像出现的层面到有影像出现层面的距离即为钙化长度。如图1中B、C层面之间的距离即钙化长度，在图1D上也可直观反映(两箭头之间)。而图2B示上段通畅，从C层开始直至根尖D层都无根管横断面影像，中下段颊舌向切面E也证明示根管中下段钙化距离较长，计算出的长度需结合临床。若MB2根管口钙化，在同时出现MB、MB2、DB(远颊根)根管影像的横断面上，可根据三者之间的方位距离关系推断髓底层MB2钙化根管口的入口位置。

钙化段根管走向的预判需要综合3个断面并结合临床解剖，将横断面、冠状面和矢状面的交点定在MB2钙化段的起始处，即可从矢状面观察牙根的近远中走向(图1D、图2E)，从冠状面观察其颊舌走向(图1E、图2F)。随着疏通的不断进行，估算临床深入钙化段的距离，在CBCT上将3个断面的交汇点调节到相应位置，再观察下段的走向，从而完成对整个牙根及根管走向的预判。

1.3.3 疏通钙化根管 建立进入MB2的直线通路，钙化物与正常牙本质颜色不同［6］，可在显微镜下沿根管走向用超声去除，结合大量次氯酸钠和灭菌水冲洗，并用小号C型先锋锉和EDTA凝胶反复探查、疏通，逐步深入，用根管测量仪确定工作长度，插入诊断丝进行X线片确认。试验组结合CBCT分析钙化位置、厚度、根管走向;对照组须多次用诊断丝拍摄根尖片推断根管走向。所有病例均由1名医生完成。

1.3.4 疗效判定 X线片确认诊断丝已疏通MB2的上1/3或中1/3或中下1/3的钙化部分，已疏通钙化的部分根管无偏移、台阶、侧穿，无器械折断记为该段钙化疏通成功。疏通过程中若出现显微视野不清、根管偏移、台阶、侧穿、器械折断需停止疏通，记为疏通失败并告知患者。如有侧穿病例需行MTA侧穿修补;器械折断病例试行显微超声取出或作为根管充填物;所有失败病例的钙化根管均需继续完成根管治疗并跟踪随访。

1.4 统计学方法 所有试验数据采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计数资料用例或率表示，资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组MB2钙化段共79处，疏通64处，总成功率达到81.01%，其中根管上1/3、中1/3和中下1/3成功率分别为95%、88%、67.65%。对照组钙化段共82处，疏通50处，总成功率为60.98%，其中各钙化段成功率分别为 95.24%、58.62%、40.63%。疏通失败是因为根管完全钙化闭锁或疏通过程中出现根管偏移及台阶，但并未发生侧穿或器械分离。试验组与对照组相比，根管上1/3钙化的疏通成功率差异无统计学意义(P＞0.05)，而根管中1/3及中下1/3钙化的疏通成功率差异有统计学意义(P＜0.05)。两组间总成功率的差异有统计学意义(P＜0.05)。两组钙化MB2各段疏通成功率及总成功率见表1。

表1 两组钙化MB2根管各段成功率

3 讨论

显微超声技术是疏通钙化根管的常用手段，但对于根管高度钙化、弯曲根管根尖1/3钙化或钙化超过根长1/2的患牙疏通时极易出现根管偏移、台阶、侧穿、器械分离等造成疏通失败。并发症的出现是由于显微超声疏通根管时无法判断根管走向，临床需要通过拍摄X线片提供参考，但传统X线片只能提供近远中向的二维图像，而且可能需要多次拍摄，同时还存在结构前后重叠、影像变形、模糊等问题，无法全面反映根管钙化及走向情况。

CBCT又称锥形束容积体层成像技术，是采用圆锥形X射线束扫描，采集整个扫描区域的容积图像数据，然后通过相应的锥形束重建算法，进行三维多平面重建，完成图像多层面重建［7］。CBCT辐射剂量较低，分辨率高，按1∶1比例精确成像，获取连续、全面、准确的数据，其重建图像清晰逼真，无影像重叠，可全方位观察根管位置及其与相邻根管的关系，提供任一方向的二维图像。与X线片相比，CBCT具有明显的优越性:它提高了MB2的发现率，将基准面向根方移行可清楚发现是否存在MB2根管;它可以通过横断面上与其他根管口投影的位置关系定位MB2根管口;若根管口钙化，CBCT可以提供根管口定位的矢量三要素，即入口点(始点)、磨除长度(长度)、磨除方向(方向)［8］;它可以观察钙化位于根管的位置并通过软件计算其长度;CBCT能显示MB2与MB之间的位置关系，观察两者之间是否有融合;还能通过近远中向、颊舌向和水平向的任意断面分析中下1/3钙化根管的走形方向，使根管偏移、台阶、侧穿形成的几率降低。CBCT在观察钙化处根管方向时，还可以在横断面图像上旋转调整冠状线角度，让冠状线与MB、MB2在横断面上投影点连线重叠，矢状线垂直通过MB2在水平横断面上的投影点，使冠状面和矢状面的交线尽量与MB2牙体长轴重叠，以期获得更准确全面的分析结果。虽然CBCT可以构建颌面部骨组织和牙冠部的三维立体影像，但由于牙根及根管包裹在骨组织内，该软件尚无法直接建立根管系统的直观立体3D模型，只能得到根管任一方向任一层面的二维截面图像，因此对牙根及根管走向只能结合各个方向的截面图像分析推断，才能获得较为准确的结果。

本研究中两组根管上1/3钙化较易疏通，组间无差异。因为在显微镜下髓腔视野清晰钙化物较易区分并去除，髓底有一定厚度，根管上段一般弯曲较小，超声可直接在 MB2根管口范围内打通钙化上段。本研究约40%的根管钙化发生在根中下1/3处，试验组运用CBCT技术进行根管影像重建和多角度观察测量，结合牙体解剖，分析根管走向，引导器械进入，有效避免了疏通根管时可能出现的并发症，使其成功率优于对照组。两组在根管上1/3段各有1例未能疏通，原因是根管完全钙化闭锁，CBCT也无法显示根管影像。其他疏通失败病例是由于发生台阶和根管偏移，但MB2根尖并未见阴影及其他异常，经患者同意预备充填后随访，至今未发现不适。

本研究选取上颌第一磨牙钙化MB2为研究对象，通过CBCT的应用，获得了全方位的辅助信息，相比于X线片检查，显著提高了疏通成功率。CBCT结合牙科显微镜和超声技术是处理钙化MB2根管行之有效的方法。

［1］刘勇，侯本祥，张文奎，等.显微超声技术处理根管阻塞的临床应用［J］.华西口腔医学杂志，2009，27(1):41－43.

［2］李文婷，曾红燕，赵颖.下颌第二恒磨牙C形根管系统的锥体束 CT研究［J］.口腔医学研究，2014，30(8):760－762.

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［4］袁为，崔淑霞.锥形束CT重建在口腔正畸中的应用进展［J］.口腔医学，2013，33(10):715－717.

［5］钟波，邓凯雄，陈英.上颌第一恒磨牙近中颊根第二根管口的锥形束 CT定位研究［J］.广东牙病防治，2014，22(6):308－311.

［6］范兵，边专，樊明文.牙体牙髓临床治疗Ⅲ－可视化根管技术［J］.中华口腔医学杂志，2006，42(4):642－942.

［7］汪隼，冯希平，曹慧珍.锥形束CT在治疗上颌前牙区埋伏牙中的应用［J］.上海口腔医学，2011，20(4):417－419.

［8］牛晓枫，李桂红.锥体束CT结合显微超声技术在治疗上颌第一磨牙钙化MB2根管中的应用研究［J］.现代口腔医学杂志，2010，24(6):412－414.