改良小切口网状减压联合负压封闭引流治疗骨筋膜室综合征的疗效

张 伟 于晓洁 赵敬凯 徐亚飞 张 静

骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征或骨筋膜间隔区综合征，是指骨、骨间膜、肌腱隔与深筋膜间形成的骨筋膜室内肌肉与神经因急性缺氧、缺血进而引发的一系列症状及体征。骨筋膜室综合征发生后病情进展迅速，极易引起肌肉、神经等组织坏死，坏死的组织释放出的毒素进入血液循环中可造成心脏、肾脏等重要脏器衰竭，患者面临着截肢甚至是死亡的危险［1］。故骨筋膜室综合征一经确诊需及时行手术治疗。目前常规的手术方法是大切口深筋膜彻底切开减压或经皮小切口深筋膜纵形切开减压，但存在创面大、副损伤严重、术后感染多、需行二次手术植皮修复、瘢痕大、操作起来费时费力等缺点［2］。我院近年来对收治的骨筋膜室综合征患者行改良小切口网状减压联合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009 年3 月至2014 年10 月我院收治的92 例骨筋膜室综合征患者，按手术方式的不同分为观察组(47 例)和对照组(45 例)。观察组患者47 例行改良小切口网状减压联合VSD 技术治疗，其中男性27 例，女性20 例;年龄20 ～65 岁，平均(37.8±5.4)岁;创面大小10 cm×5 cm ～26 cm×10 cm。发病部位:前臂18 例，小腿22 例，足5 例，手2 例。致伤原因:交通伤25 例，重物砸伤、挤压14 例，热压伤5 例，电烧伤3 例。对照组患者45 例行常规切开筋膜减压治疗。其中男性26 例，女性19 例;年龄19 ～67 岁，平均(36.5±4.8)岁;创面大小12 cm×5 cm ～25 cm×10 cm。发病部位:前臂22 例，小腿21 例，足2 例。致伤原因:交通伤27 例，重物砸伤、挤压14 例，热压伤4例。所有患者均符合骨筋膜室综合征的诊断依据:①明显外伤史，受伤部位肿胀严重并有剧烈疼痛;②筋膜间区触及张力增高，压痛明显;③肌肉活动障碍，被动牵拉可引起剧烈疼痛;④肢体远端麻木，远侧动脉无法触及，但早期可正常。两组患者在性别、年龄、创面大小、发病部位、致伤原因等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准①符合骨筋膜室综合征诊断标准;②病程在6 h 以内;③保守治疗症状无缓解或加重。

1.3 排除标准①排除有明显血液循环障碍的重度骨筋膜室综合征患者;②合并高血压、糖尿病、全身结缔组织病、自身免疫性疾病、肾脏疾病等;③合并肝脾破裂、肺挫伤等其他外伤史;④精神疾病史、病情危重或晚期疾病者、孕妇及哺乳期妇女;⑤不配合治疗者。

1.4 方法观察组:行改良小切口网状减压联合VSD技术治疗。予以患肢术区常规消毒，在局部浸润或神经阻滞麻醉下，于患肢受损筋膜室最肿胀区域用15 号球形刀片切长约1 cm 纵行切口，每切口间隔1.5 ～2 cm，如同网状皮瓣，切开皮肤、皮下和深筋膜，妥善保护皮下静脉，同时切开肌筋膜，适当向深部做钝性分离以利减压彻底，伤口内置1/2 硅橡胶引流管，然后在略大于切口创面上外敷VSD 引流海绵，并将周围皮肤与海绵进行缝合固定，外敷密封膜密封，将引流管串接到负压引流装置中，并进行负压源的连接。对照组:行常规切开筋膜减压治疗。诊断明确后即行常规筋膜切开减压，彻底解除骨筋膜间区张力，对张力小的切口行一期缝合，张力大的部分缝合待肿胀消退后进行二期缝合或植皮术。凡士林纱布覆盖创面，无菌敷料包扎。术后视情况及时更换敷料以保持创面干燥清洁。两组患者术后均进行常规补液、抗炎等对症治疗，并给予甘露醇静脉滴注行脱水治疗。

1.5 观察指标①切口愈合情况。优:皮肤一期愈合，无组织坏死或感染情况;良:皮肤边缘有坏死或局部坏死，经短期换药或小面积植皮闭合创面，切口得以愈合;差:皮肤及深层软组织有广泛坏死，发生深部感染。②平均创面二期关闭时间、创面愈合时间、肿胀消失时间(术后至肿胀完全消退所用时间)、敷料更换次数(护理人员做好记录，最后每组进行加权平均)。③植皮、感染情况。

1.6 统计学方法数据采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以±s 表示，两组间均值比较采用独立样本t/t'检验;计数资料以例或率表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口愈合情况观察组切口愈合优良率为91.49%，对照组为71.11%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表1。

表1 两组患者切口愈合情况比较

2.2 相关指标观察组创面二期关闭时间、创面愈合时间、肿胀消失时间、敷料更换次数分别为(7.95±0.53)d、(15.38±1.53)d、(14.51±2.98)d、(2.53±0.13)次，均明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者创面二期关闭时间、平均愈合时间比较±s)

表2 两组患者创面二期关闭时间、平均愈合时间比较±s)

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2.3 植皮与感染情况观察组无植皮，感染率为4.26%(2/47);对照组35 例植皮，植皮率为77.78%(35/44)，感染率31.11%(14/45)。观察组的植皮率及感染率明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表3。

表3 两组患者植皮与感染情况比较［例(%)］

3 讨论

骨筋膜室综合征为骨筋膜室内肌肉或神经突发性缺血缺氧进而表现出的一系列症状及体征。骨折、软组织损伤、挤压伤、烧伤等引发的严重局部压迫均可导致骨筋膜室内容物迅速增大或骨筋膜室体积缩小，最终引发骨筋膜室综合征［3，4］。骨筋膜室综合征多出现在小腿与前臂创伤后，易引发肢体坏死或急性肾功能衰竭，甚至危及生命。故对于本病应及时给予有效救治［5］。传统的治疗方法多为切开筋膜彻底减压，一般采取全长切口，将深筋膜彻底切开，尽管其具有彻底减压的优点，但由于切口较大，副损伤严重，术后渗液及渗血多、易感染、部分创面无法闭合，需二次手术植皮修复［6］。本组资料中，常规切开筋膜减压患者的植皮率高达77.78%。本研究采取改良小切口网状减压，切口长度一般长于常规切开减压切口，皮下使用解剖剪彻底切开深筋膜，故能起到彻底减压的效果。网状切口因切口小而分散，故损伤轻，相较于传统切口更为封闭，故感染率低，无需二期缝合。

在骨筋膜室综合征患者的救治过程中，VSD 技术可起到有效减压、改善血液循环、促进水肿消退、局部无菌、术后愈合快等优点［7］。VSD 技术的原理是利用高分子聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫材料作为一种临时皮肤替代物。该材料组织相容性好，无细胞毒性，不对皮肤形成刺激，无纤维脱落，不降解，故不会进入血液循环中［8］。负压引流可帮助吸走创面渗出物，建立创面液体平衡，为创面提供适宜组织修复的湿润环境［9］。使用VSD 治疗骨筋膜室综合征时，负压条件下，死腔基本可早期自行闭合，新鲜肉芽组织可较早覆盖创面，故一般无需植皮，本研究也是如此，47 例患者中无一例需要植皮，这也是常规切开筋膜减压所无法实现的。

骨筋膜室综合征在切开减压过程中易引发感染，故最大限度减少感染的发生是临床研究的重点。刘胜才等［10］研究显示，骨筋膜室综合征患者的血清IL-6 与TNF-α 水平显著上升，多是由于骨筋膜室神经、组织缺氧缺血，促使炎性物质及组织代谢产物释放入血所引发［11］。而IL-6 与TNF-α 水平的上升反过来又会进一步加重水肿与炎症反应。VSD 技术能迅速降低骨筋膜室内压力，使其形成负压，刺激肉芽组织生长，进而使肉芽创面形成良好的血液循环，进而起到快速消除水肿，缓解临床症状的作用［12］。另外，封闭的创面可有效隔绝细菌，避免创面感染。而传统的筋膜切开减压后，淋巴和静脉回流可导致渗出物增多，需勤换敷料以保持创面清洁干燥，既加重了患者的疼痛也明显增加了感染的发生率。本研究中，采取改良小切口网状减压联合VSD 治疗的骨筋膜室综合征患者仅2 例出现感染，显著低于常规切开减压组。

李新忠等［13］采用改良网状小切口减压治疗胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征，并与传统双切口减压进行对比，结果显示，改良网状小切口减压患者的切口愈合优良率明显优于传统切口组。而本资料显示，采用改良小切口网状减压联合VSD 治疗的患者相对于常规切开筋膜减压的患者，其创面愈合优良率达91.49%，创面愈合状况显著优于对照组，其创面二期关闭时间、创面愈合时间、肿胀消失时间、敷料更换次数均显著低于对照组，与其研究结果一致。

综上，改良小切口网状减压联合VSD 治疗骨筋膜室综合征疗效显著，操作简单且安全可靠，值得临床推广应用。

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