529 例初产妇妊娠合并巨大胎儿相关因素及分娩方式分析

蒋励帅 万玉婷

目前，妊娠合并巨大儿(出生体质量超过4 000 g)的发生率呈明显上升趋势［1］，巨大胎儿在分娩时的母婴并发症均明显增加，如头盆不称、产后出血、新生儿窒息等，如何指导巨大胎儿的初产妇选择适当分娩方式以降低母婴并发症，是产科临床研究的难点及热点。考虑到目前产前保健在部分地区仍未完全开展或未完全覆盖目标人群，对巨大儿的预测存在误差，使产科医生对初产妇巨大儿的处理犹豫不决，以致给母婴的安全带来威胁。该研究通过对分娩巨大儿初产妇的相关因素、分娩方式及其母婴并发症的分析，为初产妇巨大儿的正确处理提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取安徽省妇幼保健院2014年1 月至12 月住院分娩的孕产妇共10 275 例，其中巨大儿834 例，发生率8.11%。包括初产妇分娩巨大儿597 例，占71.58%;经产妇分娩巨大儿237 例，占28.41%。选取其以单胎，无内外科合并症的初产妇分娩巨大儿529 例作为研究对象(初产妇巨大儿组)，随机选择同期分娩、无内外科合并症，且分娩正常体重儿(2 500 g≤体质量＜4 000 g)的初产妇529 例作对照(初产妇正常体质量儿组)。

1.2 统计学方法应用SPSS 17. 0 统计软件分析数据，计量资料以¯±s 表示，满足方差齐性和正态性的计量资料采用t 检验，不满足方差齐性者采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象临床特征比较初产妇巨大儿组母亲身高、体质量(孕前体质量及分娩前体质量)、宫高、腹围、B 超测量的胎儿腹围、胎儿股骨长度均高于初产妇正常体质量儿组(P ＜0.05)，而初产妇巨大儿组孕产妇的年龄、孕周、孕次和B 超测量的胎儿双顶径与正常体质量儿组的差异无统计学意义(P ＞0. 05)。详见表1。

表1 两组初产妇临床特征比较(±s)

表1 两组初产妇临床特征比较(±s)

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2.2 两组对象产科并发症比较初产妇巨大儿组头盆不称、持续性枕横位或枕后位、子宫收缩乏力、产后出血、会阴裂伤(Ⅲ度及以上)、胎儿窘迫及新生儿窒息率均高于初产妇正常体质量儿组(P ＜0.05)。但择期剖宫产(未经阴道试产)率两组无明显差异。详见表2。

表2 两组初产妇产科并发症比较［例(%)］

3 讨论

3.1 巨大儿的相关因素目前国内普遍认为，胎儿或新生儿出生体质量达到或超过4 000 g 者称为巨大胎儿［1］。本组资料表明初产妇巨大儿组母亲身高、体质量(孕前体质量及分娩前体质量)、宫高、腹围、B 超测量的胎儿腹围、胎儿股骨长度与初产妇正常体质量儿组差异显著，这与多数报道［2］一致。孕产妇孕前体质量超标或肥胖，若孕期饮食未得到或听从专业指导，而摄入过量营养，极易导致孕期体质量增长过多，胎儿过度发育，增加了巨大儿的发生率。Weissmann-Brenner等［3］的研究表明，妊娠期体质量过度增长与巨大儿的发生有关，本组资料也证实了这点。Donm 等［4］虽阐述了孕产次与出生体质量有正相关性，但本组资料表明，孕妇的年龄、孕次在巨大儿组及对照组间无差异。考虑由于本研究只考虑初产妇的巨大儿的发生，故产次因素排除。另外本研究发现胎儿双顶径的大小在巨大儿与正常体质量儿间无明显差异。本次选取的B 超检查数值均来自产前最后1 次B 超检查(分娩前3 天内)，因大部分胎儿胎头已入盆，使B 超医师无法探及标准双顶径切面，故而导致测量值未必能真正反映真实胎头双顶径的大小。所以面对即将或已临产的产妇，产科医生不可将胎儿双顶径数值作为估计胎儿大小的唯一标准，需结合患者宫高腹围及胎儿腹围大小综合考虑。这与李季等［5］的研究一致。

3.2 巨大儿分娩方式对妊娠结局的影响如何选择适宜的分娩方式是产科医生面对的难题，特别是在减少母婴并发症发生的前提下提供分娩方式的建议，而不是将选择权交于患者。所以，产前正确估计胎儿体质量，对于指导分娩方式，减少并发症发生尤其重要。因此，我们认为应根据孕产妇宫高及腹围，结合B 超测量的胎儿双顶径、腹围、胎儿股骨长度综合预估胎儿体质量。尽管准确预估需要产科医师及B 超医生丰富的临床经验及精湛的技术。此外还需考虑患者身高、孕期孕产妇体质量的增长、产程进展情况等综合评估，对可疑巨大胎儿且阴道试产可能困难者，适当放宽剖宫产指征。Weissmann-Brenner 等［3］研究表明，剖宫产分娩巨大儿相较阴道分娩确能有效降低部分母婴并发症，如避免会阴裂伤，减少新生儿窒息、新生儿锁骨骨折等，但剖宫产并不减少产后出血。而且同时值得注意的是，剖宫产术后近期并发症如切口感染、盆腹腔粘连，远期并发症如瘢痕妊娠、盆腔炎性疾病等的发生亦不容忽视。随着目前我国计划生育政策的调整，越来越多的初产妇分娩后有再次妊娠的意愿，故对于怀疑胎儿体质量接近4 000 g 的初产妇，若产前检查骨产道无明显狭窄，且试产愿望强烈，可在严密监护下阴道试产。且产科医师须严密观察产程进展，并正确处理产程。一旦发现产程停滞，或胎头位置异常，处理无效时，应果断急诊行剖宫产终止妊娠。

3.3 积极预防巨大儿发生Mewitz 等［6］的研究表明，巨大儿发生主要系孕产妇孕期营养过剩导致，其原因在于饮食结构不合理。这与中国传统饮食习惯有关，当然产检医师的健康宣教及饮食指导的欠缺也是其原因之一。而且孕产妇的依从性也有待提高，严格的饮食控制使孕产妇对胎儿的生长需求感到担忧，事实是营养过剩的孕产妇远多于营养不良。胎儿主要靠能通过胎盘的葡萄糖作为生长所需的主要原材料。因此在孕24 ～28 周行糖耐量检查，加强血糖监测很有必要。Vrijkotte 等［7］研究表明，适当运动可减少妊娠期糖尿病发生及降低巨大儿发生率。因此，妊娠期如发现血糖异常，应及早进行干预，除了严格计算每餐葡萄糖及能量供给，少食多餐、调整饮食结构等方法控制血糖外，适当增加孕产妇孕期活动量也能起到调节血糖、降低妊娠期糖尿病发生的作用。若出现血糖控制效果不佳时，需监测血糖波动范围，及时应用并调整胰岛素用量，以有效控制血糖水平。同时保证妊娠早期合理的营养，可显著提高孕期保健和优生优育的质量。孕妇孕期合理的营养摄入，不仅可以降低巨大儿的发生，也是预防巨大儿成年后代谢性疾病的重要手段［8］。总之，应加强孕妇孕期宣教，定期产检，指导合理膳食及运动，通过对妊娠期血糖水平的控制等，有效预防巨大儿发生，合理选择终止妊娠方式，从而改善母婴结局。

［1］ 刘惠敏，周桂菊. 1100 例巨大儿临床分析［J］. 安徽医学，2010，30(7):739.

［2］ 吴美艳，王晶，尚丽新.巨大儿319 例临床分析［J］.中国优生与遗传杂志，2011，19(11):79－80.

［3］ Weissmann-Brenner A，Simchen MJ，Zilberberg E，et al.Maternal and neonatal outcomes of macrosomic pregnancies［J］.Med Sci Monit，2012，18(9):77－81.

［4］ Donma MM.Macrosomia top of the iceberg:the charm of underlying factors.［J］.Pediatr Int，2011 53(1):78－84.

［5］ 李季.巨大儿的分娩结局及预防［J］.山西医药杂志，2011，40(6):565－566.

［6］ Mewitz M，Voigt M，Schild RL，et al.On Weight gain during pregnancy:relationships between weight gain during pregnancy duration of pregnancy and the somatic classification of neonate［J］. Z Geburtshilfe Neonatol，2012，216(1):22－26.

［7］ Vrijkotte TG，Algera SJ，Brouwer IA，et al.Maternal triglyceride levels during early pregnancy are associated with birth weight and postnatal growth［J］. J Pediatr，2011，159(5):736－742.

［8］ 刘靖，唐乃秀.叶名芳.妊娠期健康教育及营养干预对降低巨大儿出生率的影响［J］. 中华全科医学，2013，11(6):913－914.