回旋手机夹持K型锉治疗钙化根管
2015-09-20何泽红金树人
何泽红,程 超,金树人
(解放军113医院口腔科,浙江宁波315040)
根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病的最佳方法[1],但钙化细小根管给治疗带来一定难度。随着显微放大系统和超声根管预备器械在根管治疗中的应用,很大程度上提高了钙化根管治疗的成功率。但由于显微超声根管治疗器械价格比较昂贵,目前尚难推广应用。我们采用回旋手机夹持K型锉疏通钙化细小根管,取得了较好的临床效果。
1 临床资料和方法
1.1 主要材料和器械
回旋手机(TEP-E10R,减速比 10∶1,NSK,日本);DG16探针、手用不锈钢K锉、G钻、ProTaper机用镍钛根管器械(Dentsply,瑞士);根管长度测量仪(VDW,德国);EDTA凝胶(Meta,韩国);170 g/L的EDTA溶液(Dentsply,美国)。
1.2 临床资料
选取2012-05—2014-07来我院口腔科就诊的96例患者112个患牙,共167个钙化细小根管(表1),其中男54例,女42例,年龄24~76岁。纳入标准:①诊断为牙髓炎或根尖周炎且未经治疗的患牙;②患牙根管影像断续不清或无根管影像;③开髓后#10 K锉探查根管无法到达工作长度或根管口无法进入视为钙化细小根管;④牙周状况良好;⑤无影响治疗的全身性疾病;⑥知情同意。本实验经医院伦理委员会论证批准通过。
表1 167个钙化根管分布情况
1.3 方法
术前常规检查及拍摄X线片,了解患牙根管数目、长度及钙化部位和程度。常规开髓,暴露根管口,制备并修整冠方直线通路,使K锉能“无阻挡”直线进入根管系统内。
观察髓室底形态,用DG16探针探查根管口,如根管口钙化无法深入,可根据钙化牙本质和正常牙本质颜色的细微差别,用长柄球钻LN少量切削根管口钙化组织,配合DG16探针和#8 K锉进行探查,反复操作直到#8 K锉进入根管。
根管上段预备:用回旋手机夹持#8K锉蘸取EDTA凝胶以少许根尖向压力上下提拉疏通根管,遇阻力时测量进入根管的深度,此即为根管入口长度。插针拍片了解阻力产生原因(根管弯曲、根管狭窄钙化)。用回旋手机夹持K锉按#10、#8、#15、#10、#20、#15顺序在根管入口长度范围内将根管上部扩大;再用弯头慢速手机夹持G钻按#3、#2、#1顺序敞开根管冠部,用#20 K锉回锉消除G钻形成的台阶。
根管中、下段的疏通:若阻力是因根管弯曲或是弯曲加钙化造成,将K锉工作端尖部1/3预弯,并使回旋手机夹持K锉工作时K锉的弯曲方向与根管弯曲度方向一致,用回旋手机夹持K锉按#8、#10、#8,#15、#10、#8,#20、#15、#10、#8…顺序疏通根管,直到#8 K锉达到工作长度为止;若阻力仅是因根管钙化造成且钙化部位根管较直,可用回旋手机夹持 K 锉按#15、#20、#15、#25、#15…顺序进行钙化段疏通,直至#15K锉通过钙化部位,最后用#8 K锉达到工作长度。每根锉进入根管前均要蘸取EDTA凝胶,采用小幅度的点啄运动保证操作时的安全[2],大号锉进入根管的长度均不超过前一小号锉进入根管的长度,每根锉疏通完成后用次氯酸钠溶液和生理盐水交替冲洗根管。对于根管口不能进入的患牙,可以在髓腔内封入蘸有170 g/L EDTA液的小棉球,3~4 d复诊,重复上述的治疗。
疏通完成后,确认工作长度,机用ProTaper镍钛锉完成根管预备,侧方加压充填根管。
1.4 效果评价
成功:根管钙化段疏通,根管测量仪及插针X线片显示通达根尖孔,无根管偏移、侧壁穿孔及器械分离等并发症发生。失败:根管钙化段未能疏通,或有根管偏移、侧壁穿孔或器械分离等并发症。
1.5 统计学分析
所有数据采用SPSS 17.0软件进行χ2检验,检验水准α=0.05。
2 结果
167个钙化阻塞根管,上颌90个,下颌77个。131个根管成功疏通(表2)。前牙组与磨牙组成功率差异有统计学意义(χ2=4.63,P<0.05)。根据根管内钙化部位不同,疏通成功率差异具有统计学意义(χ2=9.41,P <0.05)(表3)
未疏通的36个根管中,由于全根管钙化或钙化位于根管弯曲部位以下,或是后牙视野不清、操作不便,造成17个根管钙化段未能疏通,10个发生根管偏移,9个出现侧壁穿孔。附典型病例。
表2 患牙根管疏通情况比较 (根管数)
表3 弯曲根管钙化部位的分布及疏通情况比较 (钙化/疏通)
病例1:
患者女,46岁。右侧上颌后牙缺损要求修复。检查:16牙合面补物脱落,髓腔暴露,腭侧部分缺损,牙髓无活力,叩(-);X线片示根管影像不清,根尖周无稀疏区(图1a)。诊断:16慢性牙髓炎。治疗:16常规去龋,扩大根管;#8 K锉探查发现近颊根及腭根根中1/3钙化明显,远颊根钙化不通;用回旋手机夹持 K 锉按#8、#10、#8,#15、#10、#8,#20、#15、#10、#8…依次疏通根管,近颊根和腭根成功疏通,远颊根放弃治疗(图1b)。冷侧压完成根管充填(图1c)。
病例2:
患者女,64岁。左侧上颌后牙龋齿要求修复。检查:27近中大面积缺损,髓腔暴露,牙髓无活力,远中邻面也探及龋损,叩(-);X线片示根管影像不清(图2a)。诊断:27残冠,牙髓坏死。治疗:27常规去龋,扩大根管;探查根管发现27近颊及腭根根管堵塞较严重,用回旋手机夹持 K锉按#15、#10、#8顺序疏通根管,最后#8 K锉顺利达到工作长度;远颊根根管上1/3钙化,用长柄球钻LN少量切削根管口钙化组织,探查根管口,当#8 K锉有被卡住的感觉时退出,用回旋手机夹持#8 K锉蘸取EDTA凝胶疏通根管,遇阻力时退出,然后夹持K 锉依次按#15、#10、#8,#20、#15、#10、#8 进行疏通至远颊根钙化部分顺利扩通(图2b)。冷侧压完成根管充填(图2c)。
图1 病例1
图2 病例2
3 讨论
牙髓钙化是牙髓组织对刺激的一种反应,也可以是一种增龄性变化,继发性牙本质的不断增加使髓腔缩小,管周牙本质逐渐生长使牙本质小管阻塞。牙髓纤维成分增多而细胞成分减少,血供减少,牙髓再生修复能力低,细胞变性,钙盐沉积,髓室及根管发生弥漫性钙化[3],严重时髓腔系统完全钙化。
对于钙化根管的治疗,近年来报道[4-5]较多的是采用显微放大系统辅助超声根管器械治疗钙化根管。然而,由于牙科手术显微镜价格昂贵,在基层综合性医院口腔科难以推广应用;而超声工作尖虽切削力强,但柔韧性差,易形成台阶或发生根管壁侧穿等并发症。
回旋手机可安装手用根管扩大针、根管锉(K、H型锉)进行治疗,器械在90°范围内来回往复运动,产生平衡力,消除了器械的旋转疲劳、扭曲应力和黏着力,降低了器械折断或扭曲变形的危险;疏通根管时以上下提拉操作为主,轻松排除牙本质碎屑,降低了将根管内污染物推出根尖孔的危险、根管治疗期间痛极少发生;且器械往复运动的速率较高,提高了切削牙本质的效率,应用于钙化根管治疗可提高工作效率和治疗的成功率,大大减轻了医生的劳动强度。
K型锉使用时应注意,小号的K锉(如#8或#10)柔韧度较高而硬度不足,适用于细小弯曲根管的疏通,用回旋手机夹持K锉进行根管预备前要将K锉工作端尖1/3预弯,使之与根管弯曲向一致,采用根尖向小压力上下提拉疏通根管,遇阻力时不要反复用同型号小号锉疏通,可换用大号锉将阻力部位以上根管先扩大,再用小号锉疏通阻力部位就会事半功倍;大于15#的K锉硬度高而柔韧性差,可利用其较高的切削能力来疏通根管阻力部位以上根管或钙化部分,对钙化部位可用大号锉(>#15)以一定的压力、采用小幅度的“点啄”运动进行疏通,适时拍摄X线片观察疏通的方向是否正确,以免造成根管台阶和侧穿的形成。
EDTA可作为机械预备的辅助。尤其在处理钙化和细小的根管时,EDTA制剂起重要作用[6]。EDTA是阳离子螯合剂,可通过络合羟磷灰石中的钙离子溶解钙化组织,软化根管壁,从而有利于细小及钙化根管的扩大。此外,在根管预备过程中EDTA还可乳化牙本质碎屑,开放牙本质小管,其润滑作用有助于减少器械折断。EDTA辅助机械法预备狭窄、封闭、钙化的根管,可以减少根管治疗过程中的创伤,从而减少根管治疗期间痛的发生[7]。Torabinejad 等[8]认为,170 g/L EDTA 对牙本质小管造成一定程度的侵蚀,且作用时间越长破坏越大;Camps等[9]认为牙本质对多种酸有较强的缓冲能力,并抵抗氢离子的渗透,实验中增加磷酸的浓度及作用时间,并未发现渗入牙本质中氢离子浓度显著增加;Machado-Silveirod等[10]认为,170 g/L EDTA的螯合作用有自限性,在相同条件下,其对牙本质的脱矿作用小于100 g/L或10 g/L柠檬酸溶液;Mai等[11]认为,170 g/L的 EDTA对牙本质的侵蚀作用是长时间使用次氯酸钠冲洗之后出现的,短时间使用脱矿作用不明显;蔡华雄[12]等认为在髓腔内封170 g/L EDTA液的小棉球1~2周,未发现髓腔或根管壁侧穿及封药后疼痛等并发症。综上所述,我们认为使用EDTA制剂行根管内封药还需谨慎,在根管口扩不通的髓腔内封入EDTA制剂不要超过1周。
本结果显示,167个钙化阻塞根管,成功疏通131个,成功率78.44%。其中前牙钙化根管疏通成功率高于前磨牙和磨牙(P<0.05)。由于前牙多为直根管,视野清晰,易操作;而前磨牙及磨牙根管系统复杂,根管多有弯曲狭窄,受患者开口度限制,严重影响了术者的连续操作与精确定位,故钙化根管疏通成功率低。从钙化部位来看,钙化位于根管弯曲以上部位时疏通成功率较高,与钙化位于弯曲以下者相比有显著性差异(P<0.05)。钙化位于弯曲以下的根管由于根管走向不易判断,疏通时需多次拍片确认扩锉的方向,避免盲目扩锉形成根管台阶,甚至侧穿,导致治疗失败。
由于根管系统钙化的牙治疗费时费力,临床需要多次反复拍摄牙片,患者的依从性对治疗效果有重要作用。所以操作治疗前,应与患者充分交流和沟通。临床医师应在治疗前对患牙的情况有充分的了解,制定详细合理的治疗计划,不轻易放弃,仔细操作,就能有效提高钙化根管治疗的成功率。
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