下颈椎陈旧性脱位合并小关节损伤36例分析

刘 鹏，孙 庆，王 爽，王兆麟，程 杰，孙 东，秦廷正，孙长江

（1.吉林大学中日联谊医院骨科，长春 130033;2.吉林大学中日联谊医院眼科，长春 130033;3.吉林大学中日联谊医院放射线科，长春 130033）

下颈椎陈旧性脱位合并小关节损伤36例分析

刘 鹏1，孙 庆1，王 爽2，王兆麟1，程 杰1，孙 东1，秦廷正1，孙长江3

（1.吉林大学中日联谊医院骨科，长春 130033;2.吉林大学中日联谊医院眼科，长春 130033;3.吉林大学中日联谊医院放射线科，长春 130033）

目的 探讨下颈椎陈旧性脱位合并小关节损伤的治疗策略与疗效。方法 回顾性分析陈旧性颈椎小关节损伤患者36例，通过Frankel及JOA评分系统评价损伤程度和术后恢复情况。结果 所有患者均行手术治疗，其中后入路椎弓根钉棒系统内固定7例，后-前-后联合入路椎弓根钉棒系统内固定4例，后路松解-前路融合内固定22例，前路融合内固定3例。随访6个月～2年，融合节段均获得骨性融合，无内固定松动断裂等并发症。Frankel评分术后改善1级34例，改善2级1例，无改善1例。JOA改善率0% ～12.3%，平均8.3%。结论 下颈椎陈旧性小关节损伤手术治疗的关键是后路对绞锁的关节突的松解及复位，前路的松解对复位有一定辅助作用。

下颈椎陈旧性损伤;颈椎骨折;颈椎脱位;手术策略

下颈椎陈旧性脱位合并小关节损伤发病率较低，但是延误治疗却可能产生严重并发症。自1982年Allen和 Ferguson提出颈椎损伤 Allen分型［1］以来，国内外学者对下颈椎关节突关节骨折伴脱位的发病率报道各有不同，常常由于临床症状的不典型或有严重的合并伤等原因，伤后明确诊断超过3周，而演变为陈旧性损伤［2］。由于损伤常伴有神经症状，且陈旧性转归后存在颈椎不稳，使神经症状进行性加重，或出现新的影响日常生活的症状，因而得到国内外外科医生重视。本组回顾了36例下颈椎陈旧性脱位合并小关节损伤病例，总结其治疗过程和随访结果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2014年1月手术治疗下颈椎陈旧性小关节损伤患者36例，其中男29例，女7例;年龄21～62岁，平均年龄36.4岁;交通事故伤15例，摔伤15例，重物砸伤6例;受伤至就诊时间23 d～4个月，平均40.6 d;C3-4节段4例，C4-5节段9例，C5-6节段12例，C6-7节段11例;根据 Kotani侧块及关节突关节骨折分型，分离型19例，粉碎性骨折4例，劈裂型骨折10例，创伤性椎体滑脱3例。

1.2 治疗方法 根据病史长短和小关节损伤的特点制定手术方案。1）前路间盘摘除松解植骨融合内固定术。没有关节突绞锁，仅单纯的创伤性峡部裂性滑脱，前方松解减压就可以达到复位融合。2）后路复位内固定术。存在陈旧关节突绞锁，后路松解损伤节段关节周围增生的骨质及纤维结构，撬拨复位，也可以将绞锁的上关节突尖部切除2～3 mm（尽量不切除或少切除），复位后直接后路固定。3）后路松解-前路内固定术。对于后路松解复位后椎体后缘仍然没有达到完全复位或者后路固定困难的病例可采用前路松解复位和固定。4）后路松解-前路松解-后路内固定术。超过2个月的损伤，前方有较多骨痂形成，则需要进行后方-前方的松解。术中后路小关节松解完成后，在牵引保护下使患者变为仰卧位，颈后垫高，颈前入路松解椎间关节及钩椎关节，间盘摘除显露软骨下骨，透视下撬拨复位，椎间植骨，但不固定，关闭切口。牵引保护下俯卧位，经后入路再次撬拨复位，C臂透视，复位满意。以侧块螺钉或椎弓根钉棒系统固定，再以固定物提拉加压复位。

手术在全身麻醉下进行。前路采用颈前左侧入路，后路采用后正中入路。后路采用椎弓根钉固定为首选，如果预计无法完成椎弓根钉固定则采用Margel侧块螺钉技术。内固定器械采用 Stryker或国产Wego（威高）颈椎后路钉棒或（和）前路钉板内固定系统。术后颈托外固定，24～48 h拔出引流管，第2～3天下床行走练习。

1.3 观察指标 术前术后Frankel评分及JOA评分，3个月、6个月、12个月、1年、2年门诊复查随访，记录相应评分及JOA改善率，融合成功以三维CT评价为准。

2 结果

36例患者中，前路融合内固定手术3例，后入路椎弓根钉棒系统内固定手术7例，后路松解-前路融合内固定手术22例，后-前-后联合入路椎弓根钉棒系统内固定手术4例。手术时间3～5 h，术中失血200～1 500 mL。

下颈椎陈旧性小关节损伤患者手术前后Frankel评分情况。随访6个月～2年，平均13.9个月。6个月融合节段均获得骨性愈合，颈椎生理序列良好，无接骨板、螺钉、钉棒松动断裂并发症。Frankel评分术后改善1级34例，改善2级1例，无改善1例。JOA改善率0% ～12.3%，平均8.3%。见表1。

表1 下颈椎陈旧性小关节损伤患者手术前后Frankel评分情况 例

3 讨论

对下颈椎陈旧性小关节损伤的诊断时间有不同的定义，3周、4周各有优缺点，陈旧性损伤和新鲜损伤的最大区别在于无法进行闭合复位。笔者认为，病史3周以上的病例定义为陈旧性损伤更为合理，此时相当于骨折愈合血肿机化演进期。3周以后闭合牵引复位几乎不可能，对于该损伤是否需要复位一直存在争议。黄亚增等［3］主张行下位椎体切除加融合术进行治疗，其优点是手术相对简单，风险小，缺点是放弃了复位及颈椎序列的恢复。但也有观点认为该疾病的治疗不仅要解除神经结构的压迫，而且应该争取解剖复位［4-5］，恢复生理结构完整性，从而使周围组织再灌注，减少神经缺血慢性损伤，缓解轴性疼痛等不适感。

复位的关键是首先前路移除异常的钩椎关节及纤维软骨结构，然后后路移除椎间关节纤维软骨组织，椎间关节松解［6］，所以主张前-后路，必要时再加前路固定。且建议先行前路减压，为后路松解椎间关节提供宽松的脊髓活动空间，避免在后路复位过程中脊髓的进一步损伤［7］。朱庆三等［8］通过对平均病程为37.2 d的20例颈椎单侧关节突损伤治疗过程进行分析后，提出对于牵引不能复位的病例，先行颈椎后路手术复位，同期行前路植骨融合固定疗效满意。笔者通过病例总结认为，手术的关键是后路对绞锁的关节突的松解，以达到解剖复位。颈椎手术入路的选择取决于以下因素［9］:1）骨折/脱位不稳定程度;2）前方是否有间盘压迫;3）仅通过前方解除压迫是否可以使脱位减轻。通过研究发现，单纯后路松解绞锁关节突可以复位，且复位后椎弓根钉（或侧块钉）固定节段之间的提拉和加压可以使关节突之间达到良好稳定性，这种情况下，单纯后路即可完成复位。如果单纯后路松解绞锁关节突之后达不到理想复位，就需要考虑前方的松解和植骨，但是前路融合常常存在如下问题:1）前方接骨板固定没有复位力量，且抗剪切力较弱;2）如果脱位的是颈6-7或颈7胸1节段，前方松解尚可满意，但固定时可能因为胸骨上缘的阻挡而难以操作。而且在前方骨赘形成较多病例中，松解过程可能造成下位椎体没有充分的固定空间。拟行后路再次复位固定的情况下，前方椎体间只进行植骨而不能固定，以避免前方附加固定影响后方的最后复位。所以对于陈旧性的双侧颈椎椎间关节脱位，建议行后-前-后入路手术［10-11］。对于被忽略的下颈椎脱位，后-前-后联合入路可以使陈旧性牵张屈曲型下颈椎损伤达到解剖复位，获得良好的矢状面序列，同时减少医源性损伤，缩短手术时间及住院时间。

固定过程中，前路固定不利于控制旋转，而且在下颈椎陈旧损伤时容易出现下位椎体破损而影响固定，而继续向下固定又有胸骨上切迹阻挡。这时后路固定则成为理想的选择。Kotani等的生物力学测试证明，对于颈椎三柱损伤，颈椎后路椎弓根螺钉固定的效果最好，具有前路手术无可替代的优势［12］。因为颈椎椎弓根钉为三柱固定，固定更稳妥，并且抗扭转力更大，且后入路可直视骨折的关节突，并撬拨复位。在侧块分离型损伤的病例中，由于病变椎体侧块无法形成有效的固定，可以采用延长至两节段的侧块固定或者椎弓根内固定［13］，也可以辅助前路固定。然而颈椎椎弓根由于毗连结构重要，容错率低，需要医生、仪器、器械的技术支持，其应用仍存在限制。

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Treatment of chronic lower cervical spine dislocation with facet joint injury

LIU Peng1，SUN Qing1，WANG Shuang2，WANG Zhaolin1，CHENG Jie1，SUN Dong1，QIN Tingzheng1，SUN Changhong3
（1.Orthopaedics Department，The Fellowship Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China;2.Ophthalmology Department，The Fellowship Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China;3.Radiology Department，The Fellowship Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China）

ObjectiveTo explore the treatment strategy of chronic lower cervical spine dislocation with facet joint injury.MethodsRetrospectively review 36 cases of chronic lower cervical spine dislocation with facet joint injury，evaluating the injury and postoperative recovery condition by Frankel Grade and Clinical Symptom Score of the Japanese Orthopedic Association（JOA scale）.ResultsAll patients were treated operatively.7 patients underwent posterior pedicle screw rod fixation，22patients underwent posterior release and anterior fusion，3 patients underwent anterior cervical discectomy and fusion and 4 cases underwent posterior-anterior-posterior approach.The follow-up period was 6 months to 2 years.In the follow up period，bone union was achieved in all patients and no fixation complication.Postoperatively the Frankel score improved 1 level of 34 cases，2 levels of 1 case，and 1 case no improvement.The JOA score recovery rate was 8.3%on average（range 0% ～ 12.3%）.Conclusionkey point for the reduction of the chronic lower cervical spine was facet joint release.Anterior release could contribute to the reduction.

chronic lower cervical facet joint injury;cervical fracture;cervical dislocation;surgery strategy

R687.3

A

2095－6258（2015）04－0801－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.053

吉林省科技发展计划项目“脊柱功能评价的临床研究”（20130206029SF）;吉林省科技厅课题“TSP1在糖尿病视网膜病变中促进血管内皮细胞凋亡及ABT510抑制DR新生血管形成的研究”（20130522034JH）。

刘 鹏（1975－），男，副教授，博士，硕士研究生导师，主要从事脊柱外科学研究。

2014－03－27）