清热类中药的不良反应/事件与药学监护

黄胜男，张 冰，林志健，孙博喻，朱春胜，牛红娟，王雪洁

（1.中国中医科学院广安门医院南区 药剂科，北京 102618;2.北京中医药大学中药学院，北京 100029）

清热类中药的不良反应/事件与药学监护

黄胜男1，张 冰2*，林志健2，孙博喻2，朱春胜2，牛红娟2，王雪洁2

（1.中国中医科学院广安门医院南区 药剂科，北京 102618;2.北京中医药大学中药学院，北京 100029）

目的 了解清热类中药不良反应/事件发生的原因和特点，探讨其药学监护方法，促进临床合理用药。方法 通过文献检索，收集清热类中药饮片不良反应/事件详细个案，统计、分析其发生原因和特点，总结清热类中药的药学监护点。结果 共收集22味常用清热类中药、111例不良反应/事件个案，主要分布在15～59岁人群中，男女无明显差异;不良反应/事件可累及多个系统—器官;自行用药、超量用药是不良反应/事件发生的最主要原因。结论 清热类中药不良反应/事件的发生主要是由于患者未正确用药所致，可根据清热药药性特点建立适宜的药学监护方法，减少不良反应或事件的发生。

清热药;中药饮片;不良反应;药学监护

凡以清解里热、治疗里热证为主的药物，称为清热药，中医用于温热病高热烦渴、湿热泻痢、温毒发斑、痈肿疮毒及阴虚发热等里热证;现代医学用于治疗感染性疾病、免疫功能障碍、心血管疾病、肿瘤及糖尿病等出现“里热证”者［1］。近年来，清热类中药注射剂的不良反应/事件报道已引起临床医生的高度重视，然清热类中药饮片不良反应/事件的发生，却未起广泛关注。本文通过文献检索，收集清热类中药饮片不良反应/事件详细个案，应用EXCEL建立数据库，统计分析不良反应/事件涉及的中药及中药使用方法、患者性别、年龄分布、不良反应/事件累及的系统器官等，并针对共性问题探讨药学监护方法，以期为临床安全用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以高学敏主编的《中药学》［2］中归为清热药的药味为研究范围，以“中药名称（包括常用的别名）”及“例”“过敏”或“反应”为主题词，检索中国期刊全文数据库、万方数据库和维普中文科技数据库，检索时限为1979年1月1日—2014年12月31日。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:纳入干预措施为单味中药饮片或通过激发反应、斑贴试验结果可确定为某味中药饮片引起的不良反应的临床研究文献。排除标准:重复发表的文献;不良反应描述不清的;排除综述、摘要、述评类、实验研究文献;排除中成药引起的不良反应。根据该标准，可纳入文献101篇，病例数为111例。从文献中抽提如下内容进行分析:患者的人口学资料（年龄、性别）、是否有过敏史、药物的用法用量及疗程、不良反应的表现、处置过程及预后等，探讨清热类中药不良反应/事件发生的特点及药学监护点。

2 结果

2.1 清热类中药不良反应/事件的人群分布 见表1。

表1 清热类中药不良反应/事件的人群分布例（%）

2.2 清热类中药不良反应/事件累及系统—器官及临床表现 见表2。

表2 清热类中药不良反应/事件累及系统—器官及临床表现 例（%）

2.3 清热类中药不良反应/事件原因分析 《中药学》［2］中收载清热药 74 味，22 味（占28.57%）有不良反应/事件文献报道。其中，超量应用是引起药品不良事件的最常见原因（占53.14%），其次是自行用药（占45.95%），机体因素、用药方法不当也是不可忽视的重要因素。多个原因的共同作用更容易导致不良反应/事件，见表3。

3 讨论

3.1 清热类中药不良反应/事件特点 清热类中药不良反应/事件与药物本身特征有关。1）清热药药性寒凉，沉降入里，用于温热病高热烦渴、湿热泻痢、温毒发斑、痈肿疮毒及阴虚发热等里热证，这些证候在青壮年、中年人中更多见，因此，该人群应用的清热药较多，不良反应/事件相对也较多。2）清热药寒凉，易伤脾胃，故消化系统的不良反应/事件多见。3）严重不良反应/事件多数与中药毒性有关，本研究［3-8］中，共发现12例过敏性休克，其中9例因鸦胆子、1例由山豆根所致;2例死亡病例亦由山豆根引起。

3.2 清热类中药不良反应/事件原因分析 《中药学》［2］中74味清热药中，除苦豆子、三棵针、鸦胆子、重楼、贯众、山豆根为有毒中药外，其余药物相对较安全。但是，仍有近1/3的药物出现不良反应/事件，分析其原因:1）未经医生或药师指导，盲目用药。很多患者认为中药无毒，或轻信“偏方”，擅自用药，此次调查中，近半数的不良反应/事件属自行用药后发生［9-11］。2）超量使用。包括大剂量用药和长期用药。中药饮片的剂量应参照《中华人民共和国药典》，但有些医生习惯于经验用药，或患者自行用药，超量现象非常频繁，不良反应时有发生［12-13］。3）加工不当。患者自行采收、加工药材，因错用用药部位而发生不良事件［10，14］。4）药物本身有毒。如鸦胆子有毒，外用亦可导致过敏性休克;山豆根有毒，大剂量服用可导致死亡。5）与机体因素有关。如个别患者服用小剂量黄芩或含黄芩的中成药，即可出现遍身潮红，瘙痒，起水疱等不良反应［15-16］。其不良反应的发生可能与机体对中药所含某种成分过敏有关［17-18］。

表3 清热类中药不良反应原因分析 例

3.3 清热类中药的药学监护 笔者认为，根据上述分析结果和清热药的性效特征，应从以下几方面进行药学监护，可减少药害事件发生。1）根据药性特点用药。例如，牡丹皮辛寒，辛能透散，善治“无汗骨蒸”;地骨皮甘寒，甘寒生津，善治“有汗骨蒸”。把握好药性，是合理用药的前提。2）区别不同品种的药效差异。紫花地丁与蒲公英均苦寒，归肝经，善清热解毒，消痈散结，治疗痈肿疔疮，咽喉肿痛，乳痈，肺痈，丹毒等。但紫花地丁还有凉血消肿之用，蒲公英兼能散滞气、通乳、利尿通淋，二者不可混用。品种是决定用药是否合理的关键。3）区别用药部位。如金银花与忍冬藤来源于同一植物，但金银花质轻，清中兼透，内能清热毒，外能散风热，内外俱热者为宜;忍冬藤解毒作用不如金银花，但能通络，用于风热痹痛，二者功效不同。由此可见，药用部位影响临床疗效，不可忽视，饮片应由专业机构加工，分开药用部分。4）区别炮制品。清热药多以生品入药，经炮制后，药性与功效可能发生根本变化，应区别应用。5）区别机体状态用药。素体壮实而患热证，宜用药性较峻猛的清热药，且剂量稍大，急清热邪，以免拖延病期;素体虚弱而患热证者，宜用药性较缓和的清热药，适当减量，防止引起食减、腹痛、便溏等寒中反应。6）区别机体证候特点用药。一辨寒热虚实:若阴虚内热证，宜用青蒿、地骨皮等清虚热药，实热证可选石膏、寒水石等清实热药;二辨寒热真假:清热药用于里热证，必备“舌红、脉数”的舌脉特征方可应用，阴盛格阳或真寒假热者禁用;三辨热证部位:热在血分当用清热凉血药，如生地黄、玄参等;热在气分当选清气分热药物，如石膏、天花粉等。7）个体差异。上文述及个别患者对黄芩、青果过敏，属个体差异，用药前难以发现和干预，一旦发现对某药过敏后，应尽量避免再使用。8）选择正确的煎服方法。根据清热药的作用部位及药性选择煎煮方法，如清上焦热邪宜轻煎，取其轻清上达;清下焦热邪宜久煎，取其沉降下行以达病所等。另多数清热药苦寒，服药中需顾护脾胃，宜饭后温服以减轻消化道的不良反应。9）避免超剂量和超长疗程。一方面，药性猛烈的清热药用量宜谨慎，如黄连用量不超过5g，黄柏不超过12 g;有毒之品用量宜小，如鸦胆子＜2 g，山豆根＜6 g等。另一方面，应中病即止，避免过用导致寒凉伤阳、苦寒败胃、苦燥伤阴、甘寒助湿等。避免超剂量和超长疗程用药是控制清热药不良反应/事件发生的最有效的途径之一。10）饮食宜忌。服清热药后不宜食用辛辣油腻之品，以免妨碍药性，反助热邪。适宜食用清淡饮食，使热无所寓而被清除。

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Adverse reactions of heat clearing drugs and how to carry out pharmaceutical care

HUANG Shengnan1，ZHANG bing2*，LIN Zhijian2，SUN Boyu2，ZHU Chunsheng2，NIU Hongjuan2，WANG Xuejie2
（1.Pharmacy department，South of Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing，102618，China;2.College of TCM，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

ObjectiveInvestigating the causes and characteristic of adverse reactions of heat clearing drugs，to study how to carry out pharmaceutical care to promote rational drug use.MethodsBy means of literature retrieval，making a collection of cases about adverse reactions of heat clearing drugs to analyze their causes and characteristic and to summarize the main work of the pharmaceutical care.ResultsThe 22 kinds of heat clearing drugs and 111 cases were included in the study.In these cases，most of them were 15 to 59 years people，there was no significant difference between males and females.Adverse reactions were affected several organ systems，the main reasons were self-medication and excessive medication.Conclusions Adverse reactions of heat clearing drugs were caused by improper medication，to carry out pharm-acyeutical care on the basis of drug properties may reduce adverse reactions.

heat clearing drugs;pieces of Chinese medicine;adverse reactions;pharmaceutical care

R282.71

A

2095－6258（2015）04－0701－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.015

教育部博士点基金“中药菊苣治疗高尿酸血症多靶点作用机制的分子对接研究”（20130013120001）;教育部博士点基金“中药菊苣颗粒治疗高尿酸血症作用特点与机制的实验研究”（20120013130002）。

黄胜男（1980－），女，硕士，主管中药师，主要从事中药药物警戒研究。

张 冰，教授，主任医师，电话－（010）84738606，电子信箱－zhangbing6@263.com

张海洋

2015－02－06）