2118例良性阵发性位置性眩晕患者手法复位疗效观察

尹时华　韦顺莲　舒竞铖　刘渊广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科（南宁530021）

·临床研究·

2118例良性阵发性位置性眩晕患者手法复位疗效观察

尹时华※韦顺莲舒竞铖刘渊
广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科（南宁530021）

目的收集在2008年1月～2013年12月广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科确诊并治疗的2118例BPPV患者的资料进行疗效分析。方法对2118例BPPV患者分别应用改良三步快速手法复位法、Epley复位法和Barbecue复位法进行复位治疗，于诊治后随访6个月。结果①2118名患者中男971例（45.85%），女1147例（54.15%）；年龄8～87岁，发病平均年龄（49.36±11.73）岁，后半规管BBPV 2005例（94.66%）、水平半规管BBPV 88例（4.16%）、上半规管BBPV 14例（0.66%）、混合半规管BBPV 11例（0.52%）。②有1366例后半规管BPPV行传统Epley法治疗，639例行改良三步快速手法复位法治疗，两组首次有效率分别为90.6%、89.8%，远期（半年）有效率93.8%、95.8%，两组远期效率无统计学差异（χ2=3.293，P＞0.05）；水平半规管Barbecue和Gufoni治疗，首次有效率92.7%，远期（半年）有效率98.6%；上半规管Epley治疗，首次有效率78.6%，远期（半年）有效率85.7%；混合型半规管联合复位治疗，首次有效率78.6%，远期（半年）有效率85.7%；③传统Epley手法复位组复发率为19.39%，改良三步快速手法复位组复发率为18.3%，两组复发率比较无统计学差异（χ2=1.865，P＞0.005）。④复发患者回院治疗率，传统Epley手法复位组为100%，改良三步快速手法复位组为18.3%，两组比较统计学差异显著（χ2=1.865，P＞0.005）。⑤复发患者复发1～2次的所占比例传统Epley手法复位组及三步快速手法复位组分别为43.4%、71.2%，复发次数≥3次的比例两组分别为56.6%、27.9%。两组复发次数≥3次的比例进行比较，有统计学差异（χ2=32.34，P＜0.01）。结论BPPV患者采用手法复位治疗疗效肯定，见效快，方法简单，远期疗效好，手法复位是BPPV患者的最佳的治疗方法。

良性阵发性位置性眩晕；手法复位法；疗效

【Keywores】posterior semicircular canal BPPV；the fast three steps modified canalith repositioning；the traditional Epley canalith repositioning；Efficacythe

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positionalvertigo，BPPV）是一种与体位改变密切相关的自限性外周性眩晕，是最常见的引起眩晕的疾病［1-4］。在我国由于眩晕的诊治涉及到神经内科、耳鼻咽喉科、骨科和急诊科等不同科室的多种疾病一直未引起临床上的足够重视，且常被误诊为椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病等疾病而延误诊疗、因此探讨BPPV的临床表现和手法复位治疗具有明显的临床指导意义，现将2008年1月至2013年12月期间来我院诊治的2118例BPPV患者进行总结分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

2008年1月至2013年12月期间，共计2118例BPPV患者在本院接受治疗，2118名患者中男971例，占45.85%，女1147例占54.15%；年龄8～87岁，发病平均年龄（49.36±11.73）岁。病程1天～6个月，对有颈椎病及其他不适合复位的患者未计入。

1.2诊断标准

患者常诉于特定体位出现眩晕、恶心、呕吐，持续30至60s后好转，呈疲劳型，有适应性，轻者只有一种体位出现眩晕，眼震方向固定；重者多种体位出现眩晕及眼震。

经详细病史询问、体格检查及眼震诱发试验，排除其他原因所致的眩晕。诊断BPPV标准按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的BPPV的诊断标准［5］：①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；②变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期（＜30 s）和疲劳性。体位试验能诱发出位置性眼震及眩晕是确诊客观依据［6-7］。

1.3治疗方法及结果判定

1.3.1治疗方法

对2118例BPPV患者分别应用改良三步快速手法复位法、Epley复位法、Barbecue和Gufoni复位法进行复位治疗，于诊治后随访6个月。

1.3.2传统Epley法复位法治疗要点

患者坐于治疗床上，治疗者迅速将其放倒至仰卧位，头伸出床边，向患侧转45°；头逐渐转正，继续转向健侧45°；将患者头部连同身体一起向健侧翻转，侧卧于治疗床上，维持头部偏离仰卧位135°；恢复坐位，头前倾30°。

1.3.3改良三步快速手法复位法治疗要点

我院改良三步快速手法复位法分三步进行，治疗要点如下：复位可不局限于特定的治疗台，普通床铺即可，先将一质地稍硬高约15CM枕头置于床的一端（图1）。第一步：患者取坐位，头向患侧转45°，保持该头位躺下使枕头正好在肩部以便使患者仰卧头悬30°左右（图2、图3）；第二步：之后患者头缓慢从病侧向健侧旋转并翻身至俯卧位，头后仰至与水平成30°夹角（图4、图5）；第三步：最后从病侧回到坐位同时头前倾30°（图6、图7）。每个体位保持1 min或至眩晕消失后延迟15 s。单次治疗后即刻评估症状缓解程度，疗效不满意时重复治疗（一日≤3次），每次治疗间隔15分钟以上。未完全改善的患者间隔2～3d继续治疗。治疗过程中教会患者针对自己的病情进行手法复位的要点，以防止复发时自已在家进行复位治疗。眩晕伴严重恶心、呕吐的老年患者检查手法应缓慢或眩晕缓解后再行位置试验，尽晕排除颈性眩晕和眼震。

准备

改良三步快速手法复位法第一步

改良三步快速手法复位法第二步

改良三步快速手法复位法第三步

1.3.4Barbecue和Gufoni复位法进行复位治疗要点

向地性水平半规管耳石症采用Barbecue 360体位翻滚复位法，每完成1个手法复位让患者休息5～10分钟，待患者症状缓解后再重复此过程直到眩晕及眼震消失。一般经过2～3次手法复位患者眩晕症状基本可以改善。未完全改善者间隔2～3天继续进行手法复位治疗，手法复位治疗后嘱患者尽量避免过度抬头、低头等动作。背地性水平半规管耳石症采用Gufoni复位法进行复位治疗，患者端坐于检查床边，迅速向患侧侧卧，保持体位约1min左右，待眩晕消失后，头快速向健侧转45°眩晕消失后坐起。

1.3.5疗效评定与随访

于当日治疗后详细询问患者复位后是否还出现头位变动诱发出眩晕感，走路是否出现平衡失调等，并再次进行Dix-Hallpike，roll-test检查，综合判定评估治疗效果。痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；改善：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。随访期3个月到半年，随访方式为电话或门诊预约回访。主要记录患者的症状有无复发、复发次数，以及复发时是否自行手法复位以及疗效。

2　结果

2.1后半规管和水平半规管BPPV比例比较

2118名患者中男971例，占45.85%，女1147例占54.15%；年龄8～87岁，发病平均年龄（49.36± 11.73）岁。后半规管BPPV 2005例，占总病例数的94.66%，其中男性患者897例，占总男性病例数的92.37%；女性患者1108例，占总女性病例数的96.59%，男女后半规管BPPV比例统计学差异显著（χ2=18.549，P＜0.05）。水平半规管BPPV 88例，占总病例数的4.16%，其中男性患者67例，占总男性病例数的6.90%；女性患者21例，占总女性病例数的1.83%，男女患者比例统计学差异显著（χ2=57.154，P＜0.05）。前半规管BBPV 14例，男性4例，占总男性病例数的0.41%；女性患者10例，占总女性病例数0.87%，男女患者比例无统计学差异（χ2=1.740，P＞0.05）。混合型半规管BPPV 11例，占总病例数的0.52%，其中男性患者3例，占总男性病例数的0.31%；女性患者8例，占总女性病例数的0.61%，男女混合型半规管BPPV比例无统计学差异（χ2=1.543，P＞0.05）。见表1。

2.2手法复位法治疗疗效比较

表1　各半规管男女患者比例的比较

2005例后半规管BPPV有639例行改良三步快速手法复位法治疗，首次有效率89.8%，远期（半年）有效率95.8%；另外1366例行传统Epley法治疗，首次有效率90.6%，远期有效率93.8%。两组远期有效率无统计学差异（χ2=3.293，P＞0.05）；88例水平半规管BPPV采用Barbecue和Gufoni复位法进行复位治疗，首次有效率92.7%，远期有效率98.6%。14例前半规管BBPV行Epley复位治疗，首次有效率78.6%，远期（半年）有效率85.7%；11例混合型半规管BPPV联合手法复位治疗，首次有效率72.3%，远期有效率81.5%。见表2。

2.3传统Epley手法复位与改良三步快速手法复位复发率及回院治疗率比较

传统Epley手法复位组复发率为19.39%，改良三步快速手法复位组复发率为18.3%，两组复发率比较无统计学差异（χ2=1.865，P＞0.005）。复发患者回院治疗率，传统Epley手法复位组为19.39%，改良三步快速手法复位组为18.3%，两组比较统计学差异显著。见表3。

2.4传统Epley手法复位与改良三步快速手法复位复发次数比较

复发患者复发1～2次的所占比例传统Epley手法复位组及三步快速手法复位组分别为43.4%、71.2%，复发次数≥3次的比例两组分别为56.6%、27.9%。两组复发次数≥3次的比例进行比较，有统计学差异（χ2=32.34，P＜0.01）。见表4。

表2　各组手法复位治疗BPPV疗效的比较

表3　传统的Epley手法复位与改良三步快速手法复位治疗后半规管BPPV复发回院治疗的例数比较

表4　传统的Epley手法复位与改良三步快速手法复位法治疗后半规管BPPV复发次数比较

3　讨论

BPPV是一种由头位变动引起的伴有特征性眼震的短暂发作性眩晕的前庭外周疾病，为临床上最常见的类型之一，约占所有眩晕类型的25%，年发病率为64/10000［6，8］。各半规管良性阵发性位置性眩晕所占的比例各家报道不一，其中PC-BPPV最为常见（80%～90%），HC-BPPV次之（10%～20%），而AC-BPPV（1%～2%）及混合型BPPV所较少见［6，9，10］。本文资料显示PC-BPPV占94.66%，HC-BPPV占4.82%，混合型BPPV0.52%，与文献报道PC-BPPV比例稍偏高。研究报道BPPV发病男女比为1：1.5～1： 2.2，女性更易患病［11］。本研究显示男女比为1：1.18。1男女PC-BPPV所占比例统计学显著（x2= 18.549，P＜0.05），男女HC-BPPV所占比例统计学差异显著（x2=57.154，P＜0.05），男女前半规管BPPV所占比例无统计学差异（x2=1.740，P＞0.05），男女混合型BPPV所占比例无统计学差异（x2=1.543，P＞0.05）。结果显示PC-BPPV女性更易患病，与文献报道一致，而HC-BPPV则显示男性患病率高，混合型半规管BBPV男女患病比例无统计学差异，考虑HC-BPPV和混合型半规管BBPV发病率低，样本例数少，有待扩大样本量进一步研究。

目前BBPV未有疗效显著的特效药，根据上述耳石病学说，耳石复位操作（analith repositioning procedure，CRP）被提出作为BBPV的治疗方法，CRP自问世至今，被学者不断简化和改良，在国内外已成为BBPV的首选治疗方法［12，13］，文献报道对后半规管BBPV采用Epley方法有效率为30～100%［14，15］。本文研究后半规管BPPV分别采用传统Epley方法及改良三步快速手法复位法进行复位治疗，水平半规管BPPV采用Barbecue和Gufoni复位法进行复位治疗，前半规管BBPV采用反Epley复位治疗，混合型半规管BPPV联合手法复位治疗。研究结果显示，改良三步快速手法复位法治疗，首次有效率89.8%，远期有效率95.8%；传统Epley手法复位法治疗，首次有效率90.6%，远期有效率93.8%；Barbecue复位法治疗，首次有效率92.7%，远期有效率98.6%；前半规管BBPV治疗首次有效率78.6%，远期（半年）有效率85.7%；联合手法复位治疗，首次有效率72.3%，远期有效率81.5%。改良三步快速手法复位法与传统Epley法在治疗PC-BBBV的远期有效率比较无统计学差异，可见两组手法复位在治疗PC-BBBV上具有明显的疗效。

BPPV复位后常有复发的倾向，据Nunez等估算，从长期效果看，1年的复发率为15%，40个月后的复发率为50%［16］；Beynon等报道3O周后的复发率为44%，其引用的文献中复发率为l8%～34%［17］。本文传统Epley手法复位法治疗组复发率为19.39%，改良三步快速手法复位法治疗组复发率为18.3%，与文献报道相一致，两组复发率比较无统计学差异。可见改良三步快速手法复位法与传统Epley手法复位相比复发率并未增加。

传统Epley手法复位是由以医生操控患者配合下使患者体位（主要为头部）快速变化，让耳石在外力刺激下回到椭圆囊以达到消除临床症状的目的。复位过程中患者头部需悬空位于医生手部，由医生手部力量带动患者体位改变。这就要求复位过程必须在医生参与下在特定的治疗台上进行，这将限制眩晕程度严重需卧床或偏远地方的PC-BPPV患者的及时复位治疗。对于复发患者，传统Epley法多次就诊不仅对其工作生活造成困扰，也增加了治疗费用。经我院改良的三步快速手法复位法要点操作简单，无需特殊的操作治疗平台，通过医生讲解、指导、辅助，鼓励患者主动变换体位及头位，易于被患者接受，并能在病情复发是自行在家治疗。研究中，随访3个月～6个月，使用本改良手法复位治疗组的患者复发117例，回院再次接受复位的仅有23例，经随访其余复发患者均自行复位治疗，且效果满意，传统方法复发265例均回院复位，两者自行治疗比例相比较统计学差异显著，详见表3。比较两组复发病人的复发次数比例，复发1～2次比例，改良三步快速手法复位组比例（72.1%）较传统Epley方法复位组比例（43.4%）高，而复发次数≥3次的比例（27.9%）亦明显低于传统Epley方法治疗的比例（56.6%）。详见表4。有文献研究发现病程长短影响BBPV复发率，病程长复发率高［18，19］。通过随访发现，改良手法复位治疗的复发患者基本上能完成自行复位，并且取得不错的效果，缩短病程，故改良手法复位治疗组发作次数减少可能与此有关。

通过对比可以看出改良的三步快速手法与传统Epley方法对于PC-BBPV的治疗均有较好的疗效，相较于传统Epley方法，改良的三步快速手法还具有以下优点：①操作简单，无需特殊的治疗平台，患者易于接受并能自行完成复位，利于眩晕程度严重需卧床或偏远地方的PC-BPPV患者的及时复位治疗，并降低治疗费用；②虽然不能降低复发率，但通过及时自我复位消除临床症状，缩短病程，减少复发次数。

值得注意的是，用本改良方法复位后复发率仍较高，达到15.2%，如何降低复发率将是进一步研究的目标。

1Lee NH，Ban JH，Lee KC，Kim SM：Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease.Otolaryngology--head and neck surgery：official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010，143（3）：413-417.

2von Brevern M，Radtke A，Lezius F，Feldmann M，Ziese T，Lempert T，Neuhauser H：Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study.Journal of neurology，neurosurgery，and psychiatry 2007，78（7）：710-715.

3Devaiah AK，Andreoli S：Postmaneuver restrictions in benign paroxysmal positional vertigo：an individual patient data meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery：official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010，142 （2）：155-159.

4刘秋玲，王跃建，周晓娓，林枫，梁海荣，虞幼军：1240例良性阵发性位置性眩晕患者手法复位治疗.中华耳科学杂志2011（4）：427-430.

5头颈外科编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉：良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2007，42（7）：163-164.

6Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，Barrs D，Bronston LJ，Cass S，Chalian AA，Desmond AL，Earll JM，Fife TD et al：Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngology--head and neck surgery：official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2008，139（5 Suppl 4）：S47-81.

分泌性中耳炎治疗方法有药物治疗、鼓膜穿刺术、鼓室注药、鼓膜切开术、鼓膜置管术、鼓膜打孔术、咽鼓管吹张等。本科运用鼓膜穿刺术加药物治疗急性分泌性中耳炎取得了良好疗效。

分析：①鼓膜穿刺可瞬间清除中耳腔积液，改善听力。②空气通过穿刺孔进入中耳腔，使鼓膜内外压力平衡，改善中耳缺氧环境，改善咽鼓管不张状况。③中耳腔积液被证实存在细菌并形成生物膜，鼓膜穿刺术破坏细菌生物膜，使药物达到最佳疗效：加强药物渗透、改善抗生素作用于细菌代谢环节。④创伤小、愈合快、罕见眩晕、未见继发感染、未见永久性穿孔等并发症。⑤积极控制呼吸道感染，运用激素减轻水肿、抗变态反应，粘液促排剂增强咽鼓管纤毛摆动，中成药综合治疗鼻咽炎。⑥中耳腔积液自行吸收缓慢，据笔者接触到的患者，单纯药物治疗中耳腔积液最长可达2周左右，不过本科统计病例为病程2周以内患者，治愈率有待进一步考证。⑦未见永久性鼓膜穿孔理论根据：鼓膜急性穿孔有很高的自愈能力，原因是鼓环、锤骨柄存在粘膜上皮增殖中心及干细胞，对鼓膜自愈具有重要意义［4］。同时与鼓膜纤维层成纤维细胞的增生及血管组织的重塑有关［5］。笔者分析穿刺处针眼小，很快形成结痂（主要是鼓膜纤维层及肉芽）堵住穿孔，防止鼓膜外层上皮及内层粘膜桥接而形成永久性穿孔。分泌性中耳炎单纯药物治疗治愈率不高原因分析：有研究认为正常情况下中耳通过吞咽时咽鼓管的泵作用及中耳腔—咽鼓管黏膜纤毛清除系统而达到自洁功能，但如果中耳腔负压、积液达到一定程度这些功能就会受到抑制，因此及时清除积液、改善中耳负压对于咽鼓管功能恢复具有重要作用［6］。综上所述，笔者主张积极治疗，防止转入慢性期。

参考文献

1田勇泉.耳鼻喉头颈外科学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2012：323-326.

2杨琳，赵守琴.分泌性中耳炎发病机制的研究进展.听力学及言语疾病杂志，2014，3：328-331.

3田小燕，罗璝，等.生物膜与儿童分泌性中耳炎.中华耳科学杂志，2014，12（4）：661-663.

4王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的实验研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，39（10）：602-604.

5JOHNMN A P，SMALLMAN L A，KENT S E，et a1.The mechanism of healing of TM perforation.Acta Otolaryngol（stock h），1990，109：406-415.

6李祥翠.中耳腔积液清除机制的研究现状.听力学及言语疾病杂志，2011，19（04）：372-374.

Canalith repositioning outcomes in 2118 patients with benign paroxysmal positional vertigo

Yin Shihua※，Wei Shunlian，Shu Jingcheng， Liu Yuan
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021 Corresponding author：Yin ShihuaEmail：shihuayin@126.com

Objective To report outcomes in 2118 patients with BPPV treated by the authors from January 2008 to May 2013.Methods Data from 2118 patients with BPPV who were treated with either modified canalith repositioning or traditional Epley,Barbecue or Gufoni maneuvers were retrospectively studied.All patients were followed up for 6 months.Results①Of the 2118 patients,971were male and 1147 female,with a mean age of 49.36+11.73(8 to 87)years.The lesion was located to the posterior semicircular canal in 2005 patients(94.66%),horizontal semicireular canal in 88 patients (4.16%),anterior canalsemicireular in 14 patients(0.66%),and multiple semicircular canals in 11 patients(0.52%).②Of the 2005 patients with PC-BBPV,1366 were treated with the traditional Epley maneuver,yielding a first time treatment effective rate of 90.6%and a long-term(6 months)effective rate of 93.8%;and 639 were treated with the modified three steps fast canalith repositioning maneuver with a first time effective rate of 89.8%and a 6 months effective rate of 95.8%(x2= 3.293,P＞0.05),③At six months following up,the rate of recurrence was 19.3%for those who received traditional Epley maneuvers and 18.3%for those who underwent the modified canalith repositioning maneuvers(x2=1.865，P＞0.05).④All patients with recurrences in the Epley maneuver group returned for treatment,while only 18.3%of those with recurrences inthe modified maneuver group returned for treatment(x2=2.824，P＜0.005).⑤The rate of 1 to 2 recurrences was 43.4%with traditional Epley treatment and 71.2%with the modified three steps fast canalith repositioning;the rate of 3 recurrences or more was 56.6%and 27.9%,respectively,for the two therapies(x2=32.34,P＜0.01).Conclusion The three-step fast repositioning for PC-BPPV is effect,easy to learn and operate and well accepted by most patients,with improved long term efficacy.It is the treatment of choice for PC-BPPV patients.

R764.3

A

1672-2922（2015）04-715-6

2015-10-12审核人：刘军）

·临床研究·

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.036

及编号：广西自然科学基金；2015GXNSFAA414004

尹时华，博士后，教授，研究方向：耳科基础与临床

尹时华，Email：shihuayin@126.com