改良耳后扩张皮瓣切口在耳廓再造中的应用

张蕴珍　郭万厚华北理工大学附属医院整形外科（唐山 063000）

·临床研究·

改良耳后扩张皮瓣切口在耳廓再造中的应用

张蕴珍郭万厚
华北理工大学附属医院整形外科（唐山 063000）

目的 探讨改良耳后扩张皮瓣切口在耳廓再造中的应用。方法在2009-2014年采用皮肤软组织扩张器结合自体肋软骨支架移植方法进行外耳再造，于二期手术中保留扩张器后缘下1/3不予切断。结果本组患者共42例，术后随访患者30例，随访时间6-18个月，平均随访时间14个月，再造耳廓感觉功能无明显异常，颅耳角无明显变化，再造耳廓无牵拉、变形，患者基本满意。结论本手术方法可有效减少由瘢痕牵拉引起的再造耳廓变形的发生，易于操作，值得推广。

先天性小耳畸形；皮肤软组织扩张器；自体肋软骨支架

先天性小耳畸形耳廓再造术是面部重建术中较为复杂的手术之一。从Tanzer［1］和Brent［2］的四期耳廓再造术到Nagata［3］和Firmin的二期耳廓再造技术［4］，再到后来的Medpor支架的应用［5，6］，皮肤软组织扩张器结合肋软骨耳支架移植的三期耳廓再造法在临床上应用最为广泛［7，8］。其利用扩张的皮瓣覆盖肋软骨耳支架的前外侧面及整个耳轮的前后缘，再造耳廓的背面采用游离植皮。但临床发现由于游离皮片的厚度或成活程度的不同导致的皮片后期收缩或瘢痕增生（图1），使再造耳廓变形，特别是再造耳廓中下1/3交界处形成的挛缩带，是导致再造耳廓变形的主要原因。二期手术时于耳后扩张皮肤的上、下、后缘作切口将皮瓣完全掀起［9］，此方法术后耳后瘢痕较长，增加了再造耳廓牵拉变形的几率。经过不断的实践我科设计了一种缩短扩张皮瓣切口减少耳后瘢痕生成的手术方法，自2009年2月至2014年12月以来完成耳廓再造手术共61例患者，其中有42例患者均使用上述手术方法行耳廓再造术，现将此方法报告如下。

1　临床资料

本组患者共42例，均为单侧先天性小耳畸形，其中男性22例，女性20例，右耳26例，左耳16例，年龄为6～28岁，平均年龄为9岁。其中Ⅰ度3例，Ⅱ度39例［9］。

图1　耳廓中下1/3交界处增生性瘢痕、挛缩带、再造耳廓牵拉变形

2　手术方法

2.1一期手术（耳后扩张器置入术）

在局麻或全麻下进行，于耳后发际内0.5cm作4cm纵行切口切开皮肤，于皮下浅层作潜行分离，上方至发际内1.5cm，下方至残耳垂根部，对于Ⅰ度小耳畸形患者，皮下分离范围应达残耳背侧，分离腔穴应略大于扩张器基底，彻底止血，80ml扩张器肾形面朝前并铺放平展以免成角或折叠造成注水过程中皮肤破溃，注射壶放置于颈部皮下组织，留置负压引流管一根，3-0尼龙线逐层缝合切口。术后7天拆线时注入无菌注射用水5ml，常规每周注水1次，视扩张皮肤柔软度及表面颜色的变化每次注水5-8ml，评估所需组织量注水总量为80ml或80ml以上。注水结束后，静止扩张最少1个月（图2）。

图2　二期手术前扩张器注水量85ml

2.2二期手术（耳后扩张器取出、自体肋软骨支架植入、中厚皮片植皮耳廓再造术）

在全麻下两组人员同时进行手术，一组人员于右侧胸壁设计一梭形切口，切取皮肤量视残耳大小及扩张皮瓣的多少而定，沿标记线切开皮肤、皮下组织，于深筋膜表面将该梭形皮肤切除，切开腹直肌，暴露肋软骨，以骨膜剥离子在第6-8根肋软骨取适量软骨，检查无气胸后，将肌肉、皮下、皮肤分层缝合。将切取的皮肤修剪成薄中厚皮片、肋软骨以耳膜片为模型雕刻成耳支架备用。另一组人员沿耳后扩张皮肤的上下缘切开，后缘切开上2/3，保留下1/3（图3），取出扩张器，切除扩张皮瓣的纤维包囊，以扩张皮肤前缘和部分后缘为蒂形成耳前皮瓣，耳后切口外开1.5cm，于头皮内切开耳后筋膜向前掀起，形成耳后筋膜瓣，电凝止血后将耳支架植入耳前皮瓣与耳后筋膜瓣之间，包埋缝合固定，支架耳轮缘的下端插入耳垂，并尽量将耳后筋膜瓣包裹耳轮缘，耳前皮瓣下置入负压引流管一根，耳后创面植入中厚皮片，打包包扎，加压固定。

图3　改良耳后扩张皮瓣切口，扩张皮肤后缘切开上2/3，保留下1/3不予切断

2.3三期手术（再造耳廓局部修复术）

手术主要以加深耳甲腔及抬高颅耳角为主，辅以其他治疗如耳屏再造等［10］，这些要根据二期术后再造耳廓的外观而定。手术过程中如需抬高颅耳角则需耳后游离植皮，皮片来源于胸部肋软骨切取处瘢痕组织及残耳组织。手术时间为二期术后6个月后瘢痕基本稳定时。手术选择全麻下进行，于耳甲腔处设计蒂在耳屏部位的“C”形切口，切开皮肤，由前向后游离其下软组织，形成蒂在后的筋膜瓣，切除不规则的软骨团块，深度达颅骨外膜，以加深耳甲腔，此时应避免损伤耳甲腔下异位的腮腺组织。于耳后耳廓长轴方向即瘢痕部位作切口，切口周边组织充分松解，以进一步抬高颅耳角。从耳后耳支架下方至耳甲腔方向打隧道将耳甲腔处游离的带蒂筋膜组织经此隧道牵拉固定于耳支架后方，使患侧的颅耳角抬高，牵拉力的大小视对侧颅耳角的大小而定［11］。无耳屏者将“C”形皮瓣反折向前形成耳屏，将残耳组织和胸部肋软骨切取处瘢痕组织修剪成中厚皮片植于耳甲腔和耳后创面，以庆大霉素盐水纱布填塞压迫包扎。

3　结果

此42例患者均采取上述方法行耳廓再造术，一期手术均扩张顺利，无血肿、破溃、扩张器渗漏等并发症发生；二期手术无感染病例，其中耳轮缘软骨支架外露1例（2.38%），面积约为1.5cm×1cm，为钢丝外露致局部皮肤坏死所致；三期手术无感染病例，植皮存活良好，其中颅耳角改善不明显2例（4.76%），为术后瘢痕增生牵拉所致（并发症及处理方法和结果详见表1）。三期术后30例患者随访6-18个月，依据庄洪兴教授良好再造耳廓判断标准［12］：外形良好者23例（76.67%）（图4），外形一般者5例（16.67%），外形较差者2例（6.67%），其中一例为耳后瘢痕牵拉致再造耳廓后缩畸形，另一例为耳垂不明显。

图4　三期术后3个月、1年和健侧耳

表1　并发症及处理方法和结果

4　讨论

小耳畸形为耳廓先天性发育不良，常伴有外耳道闭锁、中耳畸形和颌面部畸形，严重影响儿童的正常心理发育水平，从此角度出发，应该尽早手术，但同时也应考虑到肋软骨发育问题，因此最早选择学龄前6岁时进行手术。再造耳廓的远期形态一方面决定于耳支架的整体雕刻水平，另一方面也由扩张皮瓣和游离植皮的成活情况以及后期瘢痕形成严重程度决定。本手术方法诣在最大限度缩短手术切口、减少中厚皮片植皮面积，以减小形成瘢痕的长度和面积，以期最大程度降低由瘢痕牵拉引起的再造耳廓变形。中厚皮片植皮面积减少的同时对扩张皮肤量的要求也相应增加，注水总量均在80ml以上。小耳畸形按耳部发育情况分为3度［9］，其中Ⅰ度、Ⅱ度组织缺损量较少，遗留部分残耳组织和皮肤，对皮肤需求量较小，扩张器注水充足后即可应用此手术切口进行手术，Ⅲ度或无耳症患者组织缺损量较大，无耳垂等组织结构，对皮肤需求量大，故此手术方法不适合。同时应注意耳后皮肤经过长期扩张后较薄，拼接软骨支架的钢丝应包埋妥当以免造成皮肤破溃耳支架外露；后期恢复过程中应随时观察耳后瘢痕生成情况，如发现瘢痕增生牵拉等情况及时给予相应的抑制瘢痕的治疗措施，以防再造耳廓牵拉变形致使外观欠理想。

综上所述，此手术方法仅适用于Ⅰ度、Ⅱ度小耳畸形患者，Ⅲ度小耳畸形、无耳症患者不适用于此术式，Ⅱ度中健侧耳廓较大，患侧残耳组织量较少的同样也不适用于此术式。

1Tanzer R C.Microtia a long-term follow-up of 44 reconstructed auri -cles.Plast Reconstr Surg，1978，61（2）：161-166.

2Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts：personal experience with 1200 cases.ClinPlast Surg，1990，17（2）：251-261.

3Nagata S.A new method of total reconstruction of the auricle for microtia.Plast Reconstr Surg，1993，92：187-201.

4Firmin F.Ear reconstruction in cases of typical microtia：Personal experience based on 352 microtic ear corrections.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1998，32：35-47.

5Sevin K，Askar I，Saray A，et al.Exposure of high-density porous polyethylene（Medpor）used for contour restoration and treatment.Br J Oral Maxillo Surg，2000，38：44-49.

6Braun T，Gratza S，Becker S，et al.Auricular reconstruction with porous polyethylene frameworks：outcome and patient benefit in 65 children andadults.PlasticandReconstructiveSurgery，2010；126（4）：1201-1212.

7李鹰，刘芳，张敬群，等.先天性小耳畸形耳廓再造术98例临床经验总结.中国美容医学，2013，22（13）：1396-1399.

8邹艺辉，汪绪武，廖劲松.先天性小耳畸形皮肤扩张法耳廓再造术及其效果评价.中华耳科学杂志，2014，12（4）：543-545.

9王炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999：1066-1076.

10燕静杰，王剑，杨庆华.耳垂旷置术在扩张法耳廓再造术一期中的应用，中华整形外科杂志，2015，31（2）：136-137.

11宋现浦，郭万厚，田书亮.再造耳廓三期修复抬高耳颅角56例临床报道，中华耳科学杂志，2014，12（4）：566-568.

12庄洪兴，蒋海越，潘博，等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术，中华整形外科杂志，2006，22（4）：286-289.

13于晓波，蒋海越，潘博，庄洪兴，赵延勇，刘磊.颞顶筋膜瓣在修复外耳再造术后支架外露的应用.中国美容医学，2011，20（1）：36-38.

Modified postauricular expansion skin flap incision for auricle reconstruction

ZHANG Yunzhen，GUO Wanhou
Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，063000 Corresponding author：GUO WanhouEmail：guowanhou@aliyun.com

Objective To report treatment outcomes of a modified postauricular expansion skin flap incision technique for auricle reconstruction.Methods Form 2009 to 2014,a soft tissue skin expander was used together with autogenous rib cartilage framework in ear reconstruction,with the trailing third edge of the expanded flap retained during the second stage of the reconstruction.Results A total of 42 patients received the procedure,and 30 of these patients were followed up for 6-18 months(mean=14 months).Normal sensory functions were restored in the reconstructed auricle,with no deformation or obvious change in the cranioauricular angle during follow up.Conclusion This modified technique can effectively reduce deformation of the reconstructed auricle caused by scars.The technique is simple and worth wide use.

Congenital microtia；Soft tissue expander；Autogenous cartilage framework；

R764.7

A

1672-2922（2015）04-689-3

2015-10-28审核人：韩维举）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.028

张蕴珍，硕士，研究方向：整形美容

郭万厚，Email：guowanhou@aliyun.com