优化成都市医保付费总额控制的几点建议

【摘要】医保付费的总额控制是经办机构管理医疗机构的一种手段，是对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制，解决的是统筹基金这块蛋糕有多大，每家医疗机构分多少、怎么分的问题，其控制的核心是不合理费用的增长，让医疗机构达到自律的管理。本文通过对成都市医疗保险付费总额控制做法的研究，并对成都市医保付费总额控制工作中存在的问题尝试提出适当的优化措施。

【关键词】成都 医保 总额控制

为了规范定点医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长，进一步合理配置医疗资源、保障调节平衡发展，成都市从2013年积极开展医保付费总额控制工作，主要采用的是“月度控制、超控缓拨、年底结算、次年清算分担”，在保基本，科学合理，公开透明，激励约束的基本原则下，总额控制工作已经进行了两年，取得了较好的成绩，显著控制了医疗费用的上涨。

一、成都市目前主要做法

成都医保总额控制在设定总控指标主要是基于歷史住院费用统筹支付占比，综合考虑基金的预算和收支情况、住院率、统筹支付次均费用在同圈层同级别医疗机构的比较情况并结合医疗成本上涨、住院医疗总额、医保基金和医疗服务变动情况等因素来确定总额控制的指标。这些指标被分解到22个结算中心，除了市本级直接管辖的医疗机构以外，其余医疗机构根据属地化管理原则为各区县医疗机构统一管理。

在实际运行中，各结算中心都会将本地的指标按照当地医疗机构的实际结算情况，和其他一些指标制定一套自己的指标分配方案，将结算中心的指标具体分派到各个医疗机构中。再根据当年基金收支，结合上年各定点医疗机构的基金实际支付情况，兼顾发病率，实际服务提供能力等情况由市医保局为每一结算中心设定一个年初预算额，并在每一季度进行综合考核，对于超控部分暂缓拨付，而到了年底清算时，根据考核办法对超控金额进行认可，对于不认可的超控费用最后与医保局共同分担。

从政策实施手段来看，成都市的总额控制是事先确定的总额指标也只是一个预算额度，实际结算时也可以通过认可费用等得到补偿，这样一种先给预算再考核费用的工作方式，比较易于医疗机构接受，从操作层面上来说，也比较容易实施。从整体效果上看，总控政策放缓了住院统筹基金增长的态势，全市平均住院天数和次均住院费用都有所下降，在一定程度上取得了较好的成效，当然也有一些地方有待进一步优化。

二、成都市总控存在的问题

（一）制定指标的问题

总额控制的核心是总控指标分配的问题。由于目前对于指标的分配以过去统筹基金实际支付金额为基数，主要是基于历史数据占比很大，而现有的服务量和历史数据可能存在不匹配的问题，导致了成本控制差，平均费用高的医疗机构在第二年不仅没有得到制约，反而得到更多指标，反之做得好的医疗机构会被进一步压缩指标，如此循环，必然导致医院没有控制成本的动机，反而为了第二年更多获得指标冲高医疗费用，甚至宁可超控。如何制定出公平、合理、科学的总控指标，以及采取何种有效的考核机制成为总额控制的关键。

（二）基层医疗机构出现推诿病人的情况

基层医疗机构常常会出现推诿病人的情况，一是因为担心危重患者会增加医疗机构的总花费导致超额，二是顾虑总额控制考核办法中对次均的考核，而危重患者无疑会拉高医疗机构的次均费用，不利于医疗机构第二年的总控指标分配。由于医疗机构是信息不对称的有利方，将危重患者推诿到更高等级的医疗机构相对容易。特别是基层医疗机构住院病人流动性较强，住院费用不稳定且随机性较大，再加之基层医疗机构资金周转能力较低，便常常成为推诿患者的主力军。更值得重视的是，基层医疗机构在这样的情况下，导致一些本就收入微薄的基层医疗机构接诊人数、费用进一步萎缩，极不利于基层医疗机构的发展，需要及时采取应对措施。

（三）固定的指标与流动的病人间的矛盾

由于目前成都市还没有实行首诊转诊制度，病人的流动性非常高。从规律上来看，外圈层想在内圈层流动，基层医疗机构想向高等级医疗机构流动的规律明显。从总额控制的政策内容上看，不能着眼未来，病人当下的流动无法体现在指标中。另外，按项目付费的总额控制工作，其目的就是为了遏制不合理的医疗资源浪费，对于能够在基层或低等级医疗机构治疗的病人就不应该在更高级的医疗机构中获得服务，也就是说总额控制政策也应该负担起引导轻病人留在基层的责任，而在现有的政策中并没有体现小病在基层的政策导向。

三、优化总控的措施

（一）优化总额指标制定流程

以历史为依据的总额指标确定容易造成医疗机构盲目冲高费用以获得第二年更多的指标配额，因此应该寻找更能代表各医疗机构实际情况的指标加以修正，目前次均费用是广泛使用的指标，但理论上认为由于医疗费用的后尾分布特性，次均费用并不能很好的衡量平均水平。并且对于慢性疾病来说，住院天数较长，只用次均费用衡量未免有失公平，建议引入住院天数作为额度分配的指标同时使用。

（二）控制医疗费用与控制医疗服务质量之间的博弈

医保以第三方支付的方式减轻病患的医疗费用负担。我们要意识到医改的最终目的并不是支付费用，而是通过保险的方式帮助患者以较低的价格获得较好的医疗服务。如果在费用控制的过程中忽视医疗服务质量的监控，就可能致使医疗服务质量下降。在医保付费总额控制下，医院极有可能出现减少服务量、推诿病人等举措，造成病人能支付医疗费用，但是却不能得到满意的医疗服务。既然成都市未来很长一段时间内都要实行总额预算下的多种支付方式，就必须重视医疗服务质量，确保参保人员的利益。

（三）配套考核机制应考虑病人流向

对于目前的考核机制，要充分考虑病人流向。理论上，病人的流动会把医院的总控指标带走，病人流到哪里，指标就跟到哪里，但现实是不能全部把指标都带到病人流向的医院，基层医院提供了好的医疗服务质量病人也转走的时候要适当的把指标分一点基层医院。对于那些病人流向的医院并提供了较好服务，总额却没有超的医院要实行奖励。对于实际申报费用超出年度预算指标的医院，应在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上，要兼顾医保基金和医院承受能力，对医院超预算费用进行合理分担。不要让医院陷入超总控的一直在超，结余的一直在结余的恶性循环的过程中。

参考文献

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[4]张霄峰.“总控”制度下，医院推诿病人怎么办[J].中国社会保障，2014年第1期.

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作者简介：王玲（1991-），女，汉族，四川南充人，西南财经大学保险学院硕士研究生，研究方向：医疗保险。