艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征后心室电风暴的临床研究

郭胜红 柳林伟 夏豪

临床研究

艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征后心室电风暴的临床研究

郭胜红 柳林伟 夏豪

目的 探讨艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征（ACS）后心室电风暴的临床疗效和安全性。方法 选取2010年3月至2015年1月在天门市第一人民医院心内科住院诊断ACS后并发心室电风暴患者120例，将其随机分为艾司洛尔联合胺碘酮治疗组（联合组）60例和胺碘酮治疗组（对照组）60例。统计患者基本临床资料、入院24 h内实验室检查结果和超声心动图，观察两组治疗前后的有效率、收缩压、舒张压、心率、QT间期离散度和主要不良反应发生率，比较治疗前后上述指标的变化并评估其安全性。结果联合组对ACS后心室电风暴治疗有效率显著高于对照组（88.3%比63.3%，P＜0.05）；两组患者收缩压［（105±9）mm Hg 比（127±13）mm Hg，（110±11）mm Hg 比（129±14）mm Hg]、舒张压［（70±4）mm Hg 比（83±5）mm Hg，（75±5）mm Hg比（85±7）mm Hg]、心率［（66±5）次/min 比（119±14）次/min，（98±7）次/min 比（116±12）次/min]及 QT 间期离散度［（31±7）ms比（59±17）ms，（35±9）ms比（57±15）ms]治疗后较治疗前相比均有明显下降（P＜0.05）。治疗后联合组与对照组相比，收缩压［（105±9）mm Hg比（110±11）mm Hg]、舒张压［（70±4）mm Hg比（75±5）mm Hg]未见统计学差异（P＞0.05）；心率［（66±5）次/min 比（98±7）次/min]、QT 间期离散度［（31±7）ms比（35±9）ms]差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组与对照组的安全性比较未见统计学差异（23.3%比30.0%，P＞0.05）。结论 艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征后心室电风暴效果显著，能快速有效地治疗心室电风暴，且无明显副作用，值得临床推广和进一步探讨。

艾司洛尔； 胺碘酮； 急性冠脉综合征； 电风暴； 疗效； 安全性

急性心肌梗死患者心室电活动极不稳定，交感神经过度兴奋极易导致室性心律失常并发心室电风暴（VES），最终导致心源性猝死[1]。目前临床治疗心室电风暴的主要药物是胺碘酮和艾司洛尔。胺碘酮对持续性室性心律失常治疗效果显著，但药物起效慢，对急性病症改善不明显，且常造成严重的不良反应[2]。艾司洛尔作为超短效的选择性β1受体阻滞剂，联合胺碘酮对电风暴患者有更高的治疗效果，且联合给药比单独应用胺碘酮治疗可以降低不良反应发生率，对心率控制更明显，可有效降低死亡率[3]。本研究旨在探讨艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征后心室电风暴的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月至2015年1月在湖北省天门市第一人民医院心内科诊治的ACS并发心室电风暴患者120例，随机分为胺碘酮治疗组（对照组）60例和艾司洛尔联合胺碘酮治疗组（联合组）60例。两组患者年龄、性别、临床症状、生命体征等未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家属均已签署知情同意书，方案获湖北省天门市第一人民医院伦理委员会审核批准并全程跟踪。所有患者均符合2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）发布的《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》中关于心室电风暴的诊断标准。排除心功能不全者、肝肾功能不全者；冠心病、糖尿病、心肌梗死病史及其他心脏病如扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等；窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；有严重感染、肿瘤、结缔组织病、血液病、电解质紊乱、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞、支气管哮喘等患者。

1.2 方法 所有患者均予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，每12 h予以低分子量肝素5000 U皮下注射，持续7～10 d，且两组均按个体化常规使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI类和他汀类等药物。对照组给予胺碘酮：首先静脉注射150 mg，再改为静脉泵入给药：前6 h以1 mg/min静脉泵入，后改为0.5 mg/min静脉泵入，18～42 h后再改为口服胺碘酮0.2 mg，每天1次维持。联合组在此基础上静脉给予艾司洛尔，先以0.5 mg/kg在1 min内静脉注射，然后以0.05 mg·kg-1·min-1静脉滴注维持 24～48 h。在给药过程中，给药量根据心功能情况及血压、心率等变化随时调节。持续监测患者给药前后的心电、血压等变化。若患者心率＜60次/min或收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）s，减少剂量同时给予小剂量多巴胺维持血压。

1.3 观察指标 ①记录入选患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史，以及氨基末端脑钠肽前体、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白I、血糖、血脂及肝肾功能，并记录住院1周内的超声心动图、心电图检查结果。②治疗有效性：有效指心室率降至90次/min以下，24 h内室速/室颤复发＜2次，室性早搏明显减少；无效指心室率仍然在100次/min以上，24 h内室速或室颤复发3次以上，甚至出现死亡。③记录治疗前和停止静脉注射4 h后的收缩压、舒张压、心率和QT间期离散度。④治疗安全性：测量血压、心率，记录住院期间心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性猝死等主要不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0版统计软件进行统计学处理。所有计量资料采用±s表示，计数资料采用百分率表示。计量资料的比较采用student-t检验，计数资料的比较采用卡方检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较 所有入选患者中，男性72例，女性48例，年龄37～82岁。联合组男性38例，女性 21例，平均年龄（56.3±7.4）岁；对照组男性34例，女性27例，平均年龄（58.9±6.2）岁。联合组与对照组在年龄、性别、高血压史、糖尿病史、肥胖、高脂血症、吸烟史、饮酒史方面比较未见统计学差异（P＞0.05），资料具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（±s，例）

表1 两组患者一般临床资料比较（±s，例）

组别 例数 年龄（岁） 男性 高血压 糖尿病 肥胖 高脂血症 吸烟 饮酒 冠心病家族史对照组 60 58.9±6.2 34 36 19 13 16 26 12 4联合组 60 56.3±7.4 38 31 22 11 14 25 16 6 P值 0.263 0.417 0.368 0.272 0.256 0.572 0.453 0.316 0.265

2.2 两组患者血液生化指标比较 联合组和对照组肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白I、氨基末端脑钠肽前体、血糖、丙氨酸氨基转氨酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇比较未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表 2。

2.3 两组患者治疗有效率比较 联合组有效53例，总有效率达到88.3%；对照组有效38例，总有效率仅63.3%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 两组各项参数变化比较 两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及 QT间期离散度治疗后较治疗前均有明显下降（P＜0.05）。治疗后联合组收缩压、舒张压与对照组相比较未见统计学差异（P＞0.05）；治疗后联合组心率、QT间期离散度与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者血液生化指标比较（±s）

表2 两组患者血液生化指标比较（±s）

注：CK-MB：肌酸激酶同工酶；MYO：肌红蛋白；ultra-TnI：超敏肌钙蛋白I；NT-proBNP：基末端脑钠肽前体；Glu：血糖；ALT：丙氨酸氨基转氨酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

组别 例数 CK-MB（ng/ml） MYO（μg/L） ultra-TnI（ng/ml） NT-proBNP（pg/ml） Glu（mmol/L）对照组 60 79.81±35.62 384.69±181.74 25.05±16.45 391.67±124.49 8.27±3.82联合组 60 73.59±31.36 325.48±137.46 27.47±14.58 359.39±163.73 7.41±4.15 P值 0.643 0.563 0.627 0.583 0.428组别 ALT（U/L） AST（U/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）对照组 146.47±62.84 214.78±19.55 5.46±2.45 2.36±3.27 1.29±0.84 2.67±0.54联合组 127.39±82.71 273.56±82.87 5.51±1.75 2.18±4.53 1.54±0.47 2.36±0.72 P值 0.468 0.561 0.307 0.423 0.571 0.483

表3 两组患者治疗有效率［例数及百分率（%）]

表4 治疗前后各参数比较结果（±s）

表4 治疗前后各参数比较结果（±s）

注：与对照组用药后比较，aP＜0.05

组别 时间 例数 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）QT离散度（ms）用药前对照组129±14 85±7 116±12 57±15用药后 110±11 75±5 98±7 35±9 60 127±13 83±5 119±14 59±17用药后 105±9 70±4 66±5a 31±7a用药前联合组60

2.5 两组患者用药后不良反应比较 两组中各有5例出现心力衰竭，给予无创呼吸机辅助呼吸，间断静脉给予西地兰、利尿剂，减少艾司洛尔用量（联合组）后好转，继续药物治疗。联合组有6例，对照组有8例在用药后血压下降至 90/60 mm Hg以下，通过加用小剂量多巴胺和（或）减少艾司洛尔（联合组）用量后血压恢复正常，继续药物治疗。联合组有1例出现严重窦性心动过缓，给予临时起搏器植入术，继续药物治疗。两组均无房室传导阻滞等并发症发生。联合组有2例患者在48 h内病情恶化，因反复室颤、泵衰后死亡；对照组 5例患者病情恶化，因反复室颤抢救无效死亡。联合组共14例（23.3%）患者出现不良反应，对照组共18例（30.0%）患者出现不良反应，两组安全性比较未见统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

急性冠脉综合征包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），是心血管病患者死亡的首要原因[4，5]。心室电风暴是ACS最危险的并发症之一。心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性室性心律失常，是发生心源性猝死的重要机制[3]。心室电风暴定义为：24 h内自发2次或2次以上的室速或室颤，通常需要行电复律或电除颤等紧急治疗的临床综合征[6]。ACS后心室电风暴的发生机制可以概括为交感神经过度激活，β受体的反应性增加，希浦系统传导异常[7]。

既往心室电风暴常单独应用胺碘酮进行治疗。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物作用的多离子通道阻滞剂，是广谱抗心律失常药物。胺碘酮因其无明显负性肌力作用，具有选择性冠脉扩张作用，能增加冠脉血流量，增加冠脉血供，且致心律失常的副作用小，是目前用于ACS后室性心动过速及血流动力学不稳定的恶性室性心律失常的首选药物之一[8]。但胺碘酮治疗效果也受下列因素限制：低钾患者使用胺碘酮会增大心室肌复极离散度，导致室速/室颤更加顽固和恶化[9]。Deneke等[10]认为，肾上腺素可以通过β受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常。交感神经过度激活的患者，心肌应激性及心电活动不稳定性增加，胺碘酮治疗效果不理想。循证医学研究显示，β受体阻滞剂是唯一能够减少猝死的药物，能逆转心室电风暴时多种离子通道的异常，能作用于交感神经中枢，抑制交感神经过度激活，减慢心率，使心室颤动阈值升高60%～80%，并使心肌缺血保持电的稳定性[11]。而且β受体阻滞剂还具有抑制心肌细胞凋亡和血小板聚集、减少粥样硬化斑块的机械应激、防止斑块破裂的作用[12]。艾司洛尔是一超短效的选择性心脏β1受体阻滞剂，其极短的半衰期使其能迅速起效且在停药后短时间内临床作用基本消失，对病情变化迅速的ACS患者来讲易调整用药剂量，具有较高的安全性[13]。本研究中单独使用胺碘酮治疗总有效率仅63.3%，艾司洛尔联合胺碘酮治疗总有效率为88.3%，明显高于单独使用胺碘酮治疗组。

联合治疗组协同作用具有如下优点：起效快，直接抑制交感神经兴奋，降低患者心率明显，联合作用两者的使用剂量都偏小能减少彼此的缺陷，有效降低患者院内死亡率。因此，艾司洛尔联合胺碘酮治疗急性冠脉综合征后心室电风暴疗效确切，可有效降低患者院内死亡率。艾司洛尔联合胺碘酮治疗心室电风暴的机制主要有以下几点：①艾司洛尔具有心脏选择性，能够抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期去极化速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导[14]。②胺碘酮对心脏多种离子通道均有抑制作用，降低窦房结、浦肯野纤维的自律性和传导性，明显延长动作电位时程和有效不应期，延长Q-T间期和QRS波[15]。③当发生心室电风暴时，心肌细胞触发和折返机制到室性心动过速、心室颤动的发生和维持。艾司洛尔可以减少早后除极和延迟后除极，从而抑制心肌细胞的触发机制。胺碘酮具有多种抗心律失常作用，通过打断心肌细胞之间的折返环，从而抑制心室电风暴的维持，二者合用疗效增强[16]。

本研究结果显示，艾司洛尔能快速有效地治疗心室电风暴，可以作为心室电风暴的首选药物，对抑制心室电风暴的反复发作有良好的预防作用，优于胺碘酮和利多卡因等药物，且无明显副作用，值得临床推广。本研究同时也存在一些局限性。首先选取的临床病例样本量过少，导致了本研究结果外推性受限。其次，入院后的每位患者采取的治疗措施不可能完全相同，而这些不同的治疗措施可能会造成我们试验观察结果的偏倚。所以，尚需要更大样本量、更高质量的随机临床对照试验来证明艾司洛尔联合胺碘酮对心室电风暴的疗效。

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The clinical study of efficacy and safety of combined Esmolol and Amiodarone on ventricular electrical storm in patients with acute coronary syndrome

GUO Sheng-hong＊，LIU Lin-wei，XIA Hao.＊Department of Pharmacy，Tianmen Municipal First People′s Hospital，Tianmen 431700，China

XIA Hao，E-mail：xiahao1966@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of combined Esmolol and Amiodarone on ventricular electrical storm in patients with acute coronary syndrome（ACS）.Methods120 patients of ventricular electrical storm in the patients with ACS during March 2010 to January 2015 in our hospital were divided into two groups，combined Esmolol and Amiodarone group （combining group）60 cases and Amiodarone group（control group）60 cases.The basic clinical data and laboratory results were collected within 24 h.The cardiac function tests were performed for all the patients during the period of hospitalization after admission.Their echocardiographic parameters were analyzed.The success rate of electroversion and adverse reactions were observed in two groups.In addition，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），and the QTd were also observed in two groups.Then the clinical efficacy was observed，and safety was evaluated.ResultsThe success rate of terminating ventricular fibrillation（VF）and ventricular tachycardia（VT）was significantly higher in combining group than that in amiodarone group（88.3%vs 63.3%，P＜0.05）.The SBP［（105±9）mm Hg vs （127±13）mm Hg，（110±11）mm Hg vs（129±14）mm Hg]，DBP［（70±4）mm Hg vs（83±5）mm Hg，（75±5）mm Hg vs（85±7）mm Hg]，HR［（66±5）bpm vs（119±14）bpm，（98±7）bpm vs（116±12）bpm]and the QTd［（31±7）ms vs（59±17）ms，（35±9）ms vs （57±15）ms]had statistical significance in both of two groups between before and after treatment（P＜0.05）.The SBP（105±9）mm Hg vs（110±11）mm Hg and DBP（70±4）mm Hg vs（75±5）mm Hg had no statistical significance between combining group and control group after treatment（P＞0.05）.The HR（66±5）bpm vs （98±7）bpm and the QTd（31±7）ms vs（35±9）ms in combining group were lower than those in control group after treatment（P＜0.05）.The combining group and control group have no significant differences in safety（23.3%vs 30.0%，P＞0.05）.ConclusionThe intravenous injection of combined esmolol and amiodarone is a safe and effective treatment strategy for treating ventricular electrical storm in the patients with ACS.So the Esmolol combined with Amiodarone is worthy of clinical application.

Esmolol； Amiodarone； Acute coronary syndrome； Ventricular electrical storm； Efficacy；Safety

国家自然科学基金（项目编号：81270184）

431700 湖北省天门市，天门市第一人民医院药剂科（郭胜红、柳林伟）；武汉大学人民医院心血管内科（夏豪）

夏豪，E-mail：xiahao1966@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．007

R543.3

A

1672-5301（2015）08-0698－05

2015-03-31）