假性心室起搏一例原因分析

吕航 刘鸣

假性心室起搏一例原因分析

吕航 刘鸣

起搏器； 心室起搏； 心电图

Pacemaker； Ventricular pacing； Electrocardiograph

1 病历资料

患者，男性，81岁，2004年曾在外院行冠造检查发现左主干+三支病变，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2006年因再发胸痛，在我院行冠状动脉搭桥术+二尖瓣成形术，术后恢复可。2007年开始患者逐渐出现心功能下降表现，超声测左室射血分数（LVEF）为30%。2010年因“窦缓，频发间插性室性早搏”在外院植入双腔起搏器。2013年再因“心功能不全”入我院，超声测EF值为16%，经药物处理及超声优化起搏器程控后，患者症状有所好转出院。半年后行起搏器程控随访，超声测EF达40%。近两天患者出现纳差不适，活动耐量明显下降，再次入院。既往曾有阵发性房颤及慢性肾功能不全病史。查体：血压 93/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率70 bpm，神清，双下肺闻及少许湿啰音，叩诊心界扩大，心尖闻及2/6级收缩期吹风样杂音，传导局限，余无特殊。辅助检查：肌酐204 μmol/L，肾小球滤过率28 ml/min，血清尿素14.27 mmol/L，尿酸536 μmol/L，电解质正常。超声提示：全心扩大，室间隔及左室运动幅度明显减低，左室心尖部室壁瘤形成，升主动脉增宽，主动脉轻度返流，二、三尖瓣中重度返流，左室收缩功能明显减低，EF 28%。临床诊断为：①冠心病：左主干+三支病变、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、PCI术后、冠状动脉搭桥术+二尖瓣成形术后；②心律失常：窦性心动过缓、阵发性心房颤动、永久起搏器植入术后；③慢性肾功能不全。

入院时心电图（图1）表现为心房起搏—心室感知（AP-VS）与心室起搏（VP）交替发生，即AAI+VAT的工作模式。VAT方式起搏时，可能是由于前次心搏T波中有融入P′波，然后起搏器按P′V顺序起搏心室。但不能排除心房通道对心室T波存在远场感知，故心电图报告诊断为：①起搏器心律：心房、心室起搏功能正常，心房感知功能异常可能，心室感知功能正常；②频发房性早搏？（不排除存在心房远场感知，建议进一步检查明确诊断）；③左心室肥厚；④ST-T改变。

图1 入院时心电图呈现AP-VS与VP交替的工作模式 第 1，3，5，7，9…次心搏为 VP，第 2，4，6，8…次心搏为AP-VS

为明确诊断，次日行12导动态心电图检查。回顾性分析时发现，少数时段（如图2）心室起搏与起搏信号发生“分离”，而宽QRS形态并未改变，说明宽QRS并非心室起搏，而是室性早搏与起搏信号重叠形成的“假性”心室起搏，而“假性”心室起搏的起搏信号实为心房起搏钉。图中箭头所指方为“真性”心室起搏，起搏QRS呈左束支阻滞形态，且Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，符合右室间隔部起搏的形态学特点。

为何出现心房起搏钉与室性早搏“恰到好处”的假性融合且反复出现呢？我们查阅该患者起搏器程控随访记录发现，患者曾在随访中发现有室性早搏（如图3A），起搏通道见体表心电图中第2、3次室性早搏被心室通道感知，而第1次室早未被心室通道感知，故起搏器按房室顺序起搏心室（AV）。而这次AV中的心室起搏正好落于第1次室早的T波中，从而造成了一次“人为的R-on-T型”心搏。分析该现象，是由于第1次室早落入心房后心室空白期（PAVB）未被心室通道感知所致。因此，将原PAVB出厂设置28 ms调至12 ms（如图3B），起搏通道见体表心电图中所有室性早搏均被心室通道感知。但我们又发现另一现象，即图3B中第2次室性早搏的ST段中见心室起搏信号且未夺获心室。分析其原因，是由于下限频率60 bpm的设置未改变，心房起搏信号落入心室后的交叉感知窗，从而启动了一次心室安全期起搏（VSP）。为避免频发VSP，最终将下限频率设定到70 bpm（如图3C）。起搏通道见心房按序起搏，室性早搏均被起搏器感知。由于PAVB设置较短，故在普通心电图上形成心房起搏与室性早搏的融合而呈现出心室起搏的假象。

图2 动态心电图见第6，8，10次心搏，起搏信号与宽QRS发生分离，箭头所指的是“真性”心室起搏

图3 A：第一次室早落入PAVB使心室通道不能感知，造成“人为R-ON-T”型室早。B：将PAVB调至12 ms时，所有室早均被心室通道感知，但可见VSP发放。C：为避免频发VSP，将下限频率设定到70 bpm

2 讨论

分析起搏器心电图时，我们常先确定有无起搏信号，再分析起搏器的工作方式及工作是否正常，最后判断是否存在起搏器的特殊功能。而本例患者入院时心电图造成误诊的原因在于：其一，思维僵化，按照P波前有起搏信号就认为是心房起搏，QRS波前有起搏信号就认定是心室起搏；其二，忽略细节（QRS波形态）及患者病史。

该患者植入的是双腔起搏器，双腔起搏器电极一般是植入在右房及右室，右室起搏时，V1导联常表现为负向波。而该患者V1导联表现却是正向波（不过也曾有报道V1呈正向波的右室起搏，推论可能是由于左室间隔部组织蔓延至右室心内膜面或者左右束支之间有纤维桥形成[1]）。但是从额面向量分析，该患者电轴指向无人区（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均为负向），不符合右室间隔部（Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，Ⅰ导联呈正向或负向型）及心尖部（Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下，电轴显著左偏）起搏时的图形，类似一次左室起搏，而左室起搏与患者病史不符合。同时，由于该患者心肌梗死后左室心尖部室壁瘤形成，心肌之间复极不同步，易形成折返[2]，支持室性早搏的存在。

另外，应该注意的是，从本例患者病史中我们知道，患者因窦缓而植入双腔起搏器。病态窦房结综合征患者在房室结功能正常时，为体现房室结优先，鼓励自身下传[3]，会设定较长的AV间期（程控前超声测EF值16%，经超声优化半年后复测EF值达35%～40%），若同时PAVB的设置未能相应调整，势必会造成室性早搏不被感知，从而形成R-on-T现象的发生。若适当缩短PAVB，有助于避免恶性心律失常的发生。

起搏器植入发展日益迅速，在心电图上的表现也变化莫测。少数情况下，心室波前有起搏信号并不意味起搏信号真正夺获心室。正确判断起搏心电图，除按常规分析起搏，感知其特殊功能外，还应关注起搏QRS的形态及工作方式是否与临床病史一致，有利于诊断的正确性。起搏器程控定期随访有助于解释心电图上存在的假象并及时解决心电图检查中所发现的问题。

［1］Barold SS，Falkoff MD，Ong LS，et al.Electrocardiographic analysis of nomal and abnomal packmaker function.Cardiovasc Clin，1983，14：97-134.

［2］Huang XS，Gu CX，Yang JF，et al.Off-pump anteroapical aneurysm placation for left ventricular post-infarction aneurysm：long term Results.Chin Med J（Engl），2012，125：3228-3235.

［3］Sweeney MO，Bank AJ，Nsah E，et al.Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease.N Engl J Med，2007，357：1000-1008.

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心

刘鸣，E-mail：liuming_yhd@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．024

R541.7

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1672-5301（2015）10-0958-02

2015-04-27）