风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压及小左室患者围术期综合治疗效果分析

赵子梁 宋怡 杨旭 王东坤 张晓羽 王霁阳 马润伟

风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压及小左室患者围术期综合治疗效果分析

赵子梁 宋怡 杨旭 王东坤 张晓羽 王霁阳 马润伟

目的 探讨风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压及小左室患者围术期综合治疗后的临床效果。方法 将风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者共计152例按照左室大小分为小左室组（67例）及非小左室组（85例），比较两组患者围术期及随访后的临床指标。结果 ①入院时小左室组中心静脉压（CVP）明显高于非小左室组，右心室射血分数（RVEF）明显低于非小左室组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且小左室组肝功损伤程度较非小左室组严重。②小左室组治疗后肝功较入院时有所改善。两组患者术后CVP较入院时均显著降低，RVEF均明显上升（P＜0.05），两组间无明显差异；手术对肺动脉高压的改善均非常明显。同时，术后雾化吸入“万他维”5 d组，较未吸入组肺动脉收缩压（SPAP）明显降低（P＜0.05）。③远期随访发现，两组患者的SPAP均较入院显著改善（P＜0.05）；两组患者肝功、再住院率、血栓栓塞率、死亡率、6 min步行实验（6MWT）距离和心功能分级均无明显差异；小左室组左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）相比入院时有显著升高（P＜0.05），而且与非小左室组间已无明显差异。结论 风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压及小左室的患者术前状况较差，手术风险大，但经过围术期的合适处理，术后恢复好，与非小左室组患者无显著差异。

二尖瓣狭窄； 肺动脉高压； 左心室； 外科治疗； 生存质量

风湿性二尖瓣狭窄（mitral valve stenosis，MS）是常见的瓣膜病变之一，由于病程往往较长，一部分患者可发展为重度肺动脉高压甚至小左室或者左室萎缩。风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压及小左室患者，因长期的病变导致全身状况差，如全身及心肌营养降低、左心室废用性萎缩、凝血功能障碍等，所以术后恢复难度大，是治疗中的难点。近年来，随着手术技术及围术期处理措施的不断发展，小左室患者手术死亡率已经明显下降，但手术对患者远期临床指标的改善程度及远期生存率、生存质量的提高需要进一步明确。本研究目的是探讨风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者中小左室与非小左室患者围术期及术后远期改善程度的差异，明确小左室对患者术后恢复情况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究获得了医院伦理委员会许可，所有患者均签署了知情同意书。从2008年1月至2011年9月的住院患者中，共收集到行二尖瓣置换术治疗的风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者152例，其中小左室患者67例、非小左室患者85例。

1.2 方法 在入院时均进行了实时三维多普勒超声心动图检查，测定左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF），超声数据来自我院的临床浏览数据库。收集围术期监测的中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺动脉收缩压（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP）、肝功等资料并进行评估，将入院时心功能分级（NYHA分级）作为评估心力衰竭严重程度的方法之一。于患者术后1年、3年返院复查时，再次收集患者资料，检查肝功，并且行6 min步行试验（6MWT）。远期死亡率、再住院率和血栓栓塞发生率则通过所有患者的复查资料及随访调查获得。

入院时心脏彩超估测SPAP＜70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或同期行主动脉瓣置换术的患者均未纳入本研究范围。

1.3 统计学方法 统计分析采用SPSS 19.0软件进行分析。数据以±s或百分比表示。经正态性检验呈正态分布的两组间均数的比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究对象共计152例，根据左心室舒张末期容积指数（left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI），将 LVEDVI≤60 ml/m2者分为小左室组，共计67例；其余患者为非小左室组，共计85例。患者基本资料见表1。

在本研究中，两组患者入院时CVP均有不同程度增高，小左室组明显高于非小左室组（P＜0.05）。经过术前7～12 d的强心、利尿、营养心肌等治疗后，两组患者CVP均较入院时降低。通过手术解除了二尖瓣的狭窄，经过术后处理，患者心脏负荷进一步减轻，术后第1天、第3天CVP较入院时无明显变化，术后第10天两组患者CVP均较入院时显著降低（P＜0.05），处于正常范围。见表2。

通过实时三维多普勒超声心动图发现，两组患者术前均存在不同程度的RVEF下降，且小左室组患者的右室功能损害程度比非小左室组严重，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在术后第10天时，两组右心功能均较术前有了显著提高（P＜0.05），组间无明显差异。在随访中发现，两组患者右心功能均得到进一步改善。见表3。

表1 两组患者基本资料（±s）

表1 两组患者基本资料（±s）

组别 例数 年龄（岁） 男/女 高血压（例） 冠心病（例） 心律失常（例） 左房血栓（例） 心功能Ⅲ或Ⅳ级（例）小左室组 67 44.73±6.84 20/47 12 7 60 20 56非小左室组 85 42.39±8.51 31/54 14 9 49 17 61

表2 两组患者手术前、后CVP变化（s）

表2 两组患者手术前、后CVP变化（s）

注：CVP：中心静脉压。1 cm H2O=0.098 kPa。与非小左室组比较，aP＜0.05；与入院时比较，bP＜0.05

手术后第1 0天小左室组 1 4.8 2±3.5 1a1 3.6 7±2.8 0 1 3.1 4±2.2 9 1 2.8 2±3.0 6 9.7 3±2.4 0b非小左室组 1 2.9 0±3.4 2 1 2.2 1±2.9 5 1 1.6 1±2.1 6 1 1.4 5±2.8 3 9.2 2±2.7 1b组别C V P（c m H2O）入院时 手术前 手术后第1天手术后第3天

表3 两组患者手术前、后RVEF的变化（±s）

表3 两组患者手术前、后RVEF的变化（±s）

注：RVEF：右心室射血分数。与非小左室组比较，aP＜0.05；与入院时比较，bP＜0.05

组别 R V E F入院时 术后第1 0天 术后1年 术后3年小左室组 0.2 8±0.0 4a 0.3 7±0.0 6b 0.4 6±0.0 5b 0.4 7±0.0 6b非小左室组 0.3 3±0.0 6 0.4 0±0.0 7b 0.4 7±0.0 7b 0.4 9±0.0 6b

小左室组术前左室功能受损明显，术后早期左室功能并没有发生明显变化，但是通过术后1年和3年的复查发现，患者术后的LVEDVI相比入院时均有了显著的提升（P＜0.05），而且两组之间已无明显差异。见表4。

两组患者术前再次行心脏彩超检查，测得部分患者SPAP较入院有所降低，但改善不明显。通过漂浮导管分别测得关胸后及术后5 d的SPAP。小左室组及非小左室组患者通过术前治疗，术后两组患者的SPAP改善均非常明显，与手术开胸前差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 患者入院及随访时LVEDVI比较（±s）

表4 患者入院及随访时LVEDVI比较（±s）

注：LVEDVI：左心室舒张末期容积指数。与非小左室组比较，aP＜0.05；与本组入院时比较，bP＜0.05

组别 L V E D V I（m l/m2）术前 术后第1 0天 术后1年 术后3年小左室组 4 7.4 6±8.4 3a 4 9.1 9±6.3 2 5 8.4 6±7.8 8b 6 3.7 3±8.2 0b非小左室组 6 8.8 2±8.2 3 7 1.5 2±8.5 5 7 3.8 1±1 2.0 1 7 6.8 3±9.6 3

术前宣教中，部分患者选择应用“万他维”，将此类患者作为吸入“万他维”组，在手术过程中心脏复跳后并行循环时行雾化吸入，并且术后连用5 d，每天4次。雾化吸入组较未吸入组SPAP有明显降低（P＜0.05）。长期随访过程中，小左室组与非小左室组之间、吸入“万他维”组与未吸入组间SPAP无明显差异。因测量方法不同，心脏彩超测得的SPAP与漂浮导管所测得SPAP之间存在一定差异，在进行对比时，仅用作两组患者间的比较。见表5。

通过对围术期肝功和凝血功能的对比发现，小左室组患者入院时肝功损伤的程度较非小左室组患者严重，但经过术前调整后，肝功有所改善。在长期随访过程中发现，两组患者肝功均恢复正常。见表6。

术后小左室组及非小左室组均有1人因急性肾功能衰竭死亡。在对150例患者进行术后随访过程中发现，6个月内有1人因未规律服用华法林而发生脑梗死，梗死率为0.66%。术后6个月内有3人次因心功能差及血栓栓塞而再次入院，再住院率为1.97%。随访期间，小左室组死亡3人，非小左室组死亡4人，组间比较未见统计学差异。通过返院后的随访发现，两组患者术后1年、3年的心功能分级均较术前得到显著提高（P＜0.05），6MWT距离在375 m以上的两组患者数目比较未见统计学差异。见表 7、8。

表5 两组患者围术期及随访时SPAP的变化（±s）

表5 两组患者围术期及随访时SPAP的变化（±s）

注：SPAP：肺动脉收缩压。与本组入院时比较，aP＜0.05；与本组中未吸万他维组比较，bP＜0.05

S P A P（m m H g）入院时 手术前 关胸后 术后5 d 术后1年 术后3年小左室组 未吸万他维组 8 4.3 0±1 8.4 5 7 9.8 6±2 0.2 7 6 8.3 2±2 7.4 7a 6 1.2 5±2 2.5 9 4 5.8 3±1 7.1 4 3 2.2 8±1 7.4 6吸入万他维组 8 8.4 7±2 3.6 1 8 1.5 8±2 6.9 0 5 6.8 6±1 6.9 8ab 5 0.7 0±1 5.6 0b 4 3.5 8±1 9.7 5 3 5.8 4±1 5.3 8组别非小左室组未吸万他维组 8 2.2 2±2 6.6 0 7 8.8 4±2 4.2 6 6 3.7 1±2 0.0 3a 5 8.9 6±2 0.6 1 4 0.6 9±2 1.5 0 3 2.7 4±1 8.8 3吸入万他维组 8 6.8 5±2 0.1 4 8 2.7 2±2 2.8 0 5 0.3 0±1 3.7 9ab 4 7.7 5±1 6.4 1b 4 1.8 3±1 7.1 7 3 1.5 5±1 3.7 9

表6 两组患者手术前、后肝功能比较（±s）

表6 两组患者手术前、后肝功能比较（±s）

注：ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；LDH：乳酸脱氢酶；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素。。与本组入院时比较，aP＜0.05；与小左室组比较，bP＜0.05

组别 A L T（I U/L） A S T（I U/L） A L P（U/L）入院时 手术前 术后1年 入院时 手术前 术后1年 入院时 手术前 术后1年小左室组 4 7.8 8±2 6.7 2 3 3.9 1±1 6.5 4a 1 9.4 3±1 6.0 9a 3 3.9 2±1 5.6 0 2 7.6 7±1 1.5 2a 1 7.6 2±1 3.8 2a 7 4.2 6±2 2.1 7 7 3.3 9±2 8.3 2 7 2.4 9±3 3.0 6非小左室组 2 5.6 0±1 3.4 5b 2 7.3 3±1 2.5 0 2 2.7 5±1 1.4 3 2 2.6 7±1 1.6 8b 2 1.0 3±1 3.7 4 1 9.0 2±1 4.7 7 7 5.2 1±2 4.9 2 7 7.5 8±2 3.5 8 7 7.3 4±3 1.8 7组别 L D H（U/L） T B I L（μ m o l/L） D B I L（μ m o l/L）入院时 手术前 术后1年 入院时 手术前 术后1年 入院时 手术前 术后1年小左室组 2 3 9.8 9±5 6.9 6 1 8 4.0 7±4 7.7 6 2 0 5.4 7±8 7.5 4 2 3.3 3±7.9 7 1 9.5 4±1 2.3 4a 1 2.1 6±8.7 1a 5.6 5±2.5 7 4.3 2±4.0 4a 4.9 5±4.2 0非小左室组 2 1 5.8 9±6 4.4 1 1 9 4.5 5±3 8.2 6 2 1 4.3 8±5 2.5 1 1 9.5 9±1 1.3 5b 2 1.4 8±1 3.5 9 1 3.6 3±6.4 1 7.3 1±5.2 9 5.8 2±3.7 6 4.2 4±3.6 4

表7 两组患者心功能变化（±s）

表7 两组患者心功能变化（±s）

注：与本组入院时比较，aP＜0.05

心功能分级（N Y H A分级）入院时 术后1年 术后3年小左室组 2.8 3±0.6 0 1.7 0±0.4 7a 1.6 4±0.6 3a非小左室组 2.5 8±0.5 1 1.5 3±0.6 9a 1.6 1±0.5 8a组别

表8 两组患者6MWT距离在375 m以上人数比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

在我国，单纯性二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病的39.1%，其中小左心室者可达16.7%，左心室萎缩者约占6.5%[1]。云南省由于大部分地区位于云贵高原，海拔较高，医疗卫生条件及经济发展相对落后，因此风湿性心脏病发病率较高。而且由于多数人对疾病的认识不够，导致许多患者病情一再拖延，直到严重影响患者生活时，才会前往医院就诊，此时病程往往迁延多年，治疗难度大。在长期的临床工作中我们发现，二尖瓣狭窄导致小左室LVEDVI≤60 ml/m2的患者较为多见。因此，本研究选择风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者，分别追踪观察小左室组和非小左室组围术期及术后远期的治疗效果。

右心功能的评估是二尖瓣狭窄患者病情评价的核心方面，为此我们选择了CVP和RVEF作为评估右室功能的指标。作为反映右心功能及血容量、回心血量和泵血功能关系的重要指标，CVP虽然易受多种外界因素的影响，但动态监测其变化，对病情的判断与治疗仍有很大参考价值[2]。由于长期的二尖瓣狭窄，患者存在不同程度的肺淤血和右心功能障碍，CVP明显高于正常范围。在本研究中，两组患者升高的CVP经过术前治疗均有所降低，术后第10天CVP较入院时发生显著变化，已经处于正常范围内。此外，右心室功能不全的表现还有RVEF下降。作为反映右心室心肌收缩力的主要指标（正常参考值0.50±0.04），RVEF能较好地反映右心室的收缩做功情况，对疾病预后的判断具有重要价值。虽然在术后早期右心功能亦无显著改善，但是随着二尖瓣狭窄的解除、心功能的改善及心肌顺应性的提高，两组患者的右心功能在长期随访过程中较术前可有显著提高。

研究证实，右室收缩功能不全可能通过心室间的交互作用影响左室功能和收缩同步性[3]。从本研究中可以发现，部分患者左心功能损害明显，这可能与右心室功能不全、不同程度的二尖瓣狭窄及病程的长短等因素有关。所有患者中，术前仅极少量患者的LVEF、FS低于正常值，尽管术前LVEF、FS可在正常范围内，但心肌的储备功能却已经明显下降，术后早期LVEF、FS值并不会发生明显变化，原来缩小的腔室亦并不会明显扩大[4]。通过对比分析，小左室组患者术后1年和3年的左室容积和收缩功能相比入院时均有了显著的改变，提示通过术后长期的恢复，小左室患者的LVEDVI基本恢复正常。虽然小左室患者术后的左室功能在远期得到明显改善，但手术解除二尖瓣的狭窄后，却造成了患者术后早期的容量负荷加重，极易发生急性左心衰，故术后应保持较高的心室率，并适当增加多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和米力农等血管活性药物的使用时间及剂量，保证心输出量，防止左心室容量负荷过重[5]。

风湿性二尖瓣重度狭窄不仅会造成小左心室及左心室萎缩，而且会导致肺动脉压力的升高。在病情的发展过程中，升高的左房压和肺静脉压逆向传导，使肺动脉压力被动性升高，从慢性肺淤血逐渐进展至肺动脉高压期。由于术前肺动脉存在的器质性病变，加上手术应激、体外循环导致炎性介质释放、肺缺血-再灌注损伤等因素，肺动脉压力可能在短时间内不会发生明显下降，甚至可能发生肺高压危象，严重影响预后[6-8]。因此，我们选择“万他维”针对性地降低肺动脉压力。它在体内与受体结合后，激活腺苷环化酶（AC），增加血管平滑肌中环磷酸腺苷（cAMP）的浓度，降低血管平滑肌结合Ca2+的能力，从而降低肺动脉压力，改善肺循环，降低手术风险[9]。通过比较发现，在手术结束后，两组患者改善均非常明显，且雾化吸入“万他维”组较未吸入组SPAP明显降低。在小左室组及非小左室组患者长期随访过程中，SPAP已无明显差异。由此可见，重度肺动脉高压尽管围术期处理难度较大，但升高的肺动脉压力并不是瓣膜手术的绝对禁忌。

在长期的病程中，严重的二尖瓣狭窄会引起右心室增大及三尖瓣关闭不全，从而使肝功在慢性心衰中受到不同程度的影响，导致凝血功能下降，术中及术后早期凝血因子缺乏。而小左室组患者因为术前肝功损害严重，所以围术期失血量多。因此，在术后早期监测患者胸引量的前提下，对于术前腹部超声示肝脏淤血严重、肝功差，术后胸引量持续较多并无明显减少趋势者，不仅给予一般止血药物，并且予申请“冷沉淀”，以补充凝血因子，减少术后失血。

本研究发现，两组患者的死亡率与普通人群的死亡率均未见统计学差异。研究中小左室组患者术后早期的死亡率为1.49%，与早期国内临床研究中13%～14%的死亡率有显著改善[10]。为进一步评价患者术后生活质量，我们选择能较好地复制患者日常生理状态的亚极量运动试验6MWT。根据6MWT距离的分级，对于距离在375 m以上，即达到第三等级以上者，可认为心脏功能接近或已达到正常[11,12]。在术后1年及3年随访时，不仅两组患者的心功能分级均较术前明显改善，而且6MWT距离在375 m以上的两组患者比例亦无明显差异。可见，小左室及非小左室患者通过手术均获益明显。

通过术前的积极处理，小左室组患者的CVP有所下降，多数患者的肝功能得到改善，心功能提高，部分患者的SPAP有一定程度的下降；而通过手术解除二尖瓣的狭窄，术后维持较快的心率，予以适量的血管活性药物保证足够的强心治疗，患者在术后早期CVP即可基本接近正常值，SPAP也明显降低，辅以雾化吸入“万他维”，则更为明显。远期的随访进一步证实，小左室患者可以同非小左室患者一样，肺动脉收缩压接近正常，心功能明显改善，肝功基本正常，生活质量得到极大提高。

风湿性二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压及小左室的患者术前状况较差，但是从长期随访的结果中看出，经过围术期的合适处理，术后各项临床指标恢复良好，远期随访生存质量较高，患者可明显获益，与非小左室的患者之间无明显差异。不过仍有必要进行更为长期及大样本量的随访，从而进一步明确患者生存质量的改善及获益时间。

［1］Di Donato M，Sabatier M，Dor V，et al.Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery.J Thorac Cardiov Sur，2001，121：91-96.

［2］ Weyland A， Grune F.Cardiac preload and central venous pressure.Der Anaesthesist，2009，58：506-512.

［3］曲静仙，王珂，郭然，等.右室功能异常对左室功能和收缩同步性的影响.临床心血管病杂志，2014，10：874-877.

［4］朱平，张镜方，吴若彬，等.成人二尖瓣置换手术前后左室容积和收缩功能的对比研究.实用医学杂志，2003，19：955-956.

［5］孟旭，张海波，白涛，等.小左室病人行二尖瓣置换术机械瓣膜型号的选择.中华胸心血管外科杂志，2007，23：304-307.

［6］Mubeen M，Singh AK，Agarwal SK，et al.Mitral valve replacement in severe pulmonary arterial hypertension.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008，16：37-42.

［7］李斌，张桂敏，孙毅.二尖瓣瓣下血流对瓣膜的影响.中国心血管病研究，2011，9：148-150.

［8］宋毅.重症风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术效果观察.中国医药，2013，8：600-601.

［9］ Hiremath J，Thanikachalam S，Parikh K，et al.Exercise improvement and plasma biomarker changes with intravenous treprostiniltherapy for pulmonary arterial hypertension：a placebo-controlled trial.J Heart Lung Transplant，2010，29：137-14.

［10］熊卫民，龙建平，盛斌，等.重度二尖瓣狭窄伴小左室的外科治疗.医学临床研究，2004，21：1295-1297.

［11］Enright PL.The six-minute walk test.Respiratory Care，2003，48：783-785.

［12］Bittner V，Weiner DH，Yusuf S，et al.Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction.SOLVD Investigators.JAMA，1993，270：1702-1707.

Clinical outcome of surgical treatment for patients with small left ventricle associated with mitral stenosis and pulmonary hypertension

ZHAO Zi-liang，SONG Yi，YANG Xu，et al.Department of Cardiac Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650021，China

MA Run-wei，E-mall：xinwai2012@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of comprehensive treatment in preoperative period for patients with mitral stenosis associated with small left ventricle.MethodsWe analyzed the clinical data of 152 patients with mitral stenosis and pulmonary hypertension，all patients were divided into the small left ventricle group（67 cases）and the non-small left ventricle group （85 cases）.The perioperative and follow-up clinical parameters of 2 groups were compared.Results⑴The CVP of the small left ventricle group was higher than the non-small left ventricle group when patients entering，in the same time，the RVEF was significantly worse than the non-small left ventricle group（P＜0.05）.The liver function was also worse than the non-small left ventricle group.⑵The liver function before surgery of the small left ventricle group was better compared with admission.The CVP and RVEF of the postoperative in both groups were better than entering，there were no significant difference between the two groups.The surgery can generate significantly lower the SPAP of both groups，while，“Ventavis”nebulizing inhaled got a better efficacy（P＜0.05）.⑶For the long-term effect，the SPAP of both groups decreased distinctly，there was a significant increase of the LVEDVI in small left ventricle group.The liver function，mortality，admission rate，thromboembolism，6MWT and cardiac functional grading were no significant differencebetween the two groups.ConclusionPatients with small left ventricle associated with mitral stenosis and pulmonary hypertension had a poor condition when entering，there were more surgical risk.However，through the appropriate treatment during perioperative period，patients recovered well，and there were no significant difference between the two groups.

Mitral stenosis； Pulmonary hypertension； Left ventricular； Surgical treatment； Quality of life

650021 云南省昆明市，昆明医科大学第四附属医院心血管外科

马润伟，E-mall：xinwai2012@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．019

R654.2

A

1672-5301（2015）10-0940-05

2015-04-20）